Léčba nádorů a neplodnost

Léčba nádorových onemocnění udělala v posledních desetiletích významný pokrok. Diagnóza rakoviny už není ortelem neodvratné smrti, tělo pacienta však neprojde léčbou bez následků. Těžce může být postižena plodnost. V ekonomicky vyspělých zemích je každý desátý pacient s rakovinou mladší než pětačtyřicet let a každému stému ještě nebylo ani dvacet. Pro tyto lidi může znamenat ztráta plodnosti zásadní životní zvrat. Ale i v této oblasti už může medicína pro nemocné mnoho udělat a rýsují se také zcela nové možnosti.

Spermie z laboratoře

Muži přicházejí na svět s varlaty, v kterých se nacházejí buňky zvané spermatogonie, ale vlastní pohlavní buňky – spermie – chybějí. Ty se začnou tvořit ze spermatogonií až po dosažení puberty. Ženy mají ve vaječnících už při narození velkou zásobu nezralých vajíček, která začnou po pubertě postupně dozrávat. Léčba nádoru ozařováním nebo chemoterapií může spermatogonie mužů i vajíčka žen nenávratně poškodit a zničit. Následkem bývá v mnoha případech doživotní neplodnost.

Relativně nejjednodušší řešení se nabízí mužům po pubertě. Těm lze odebrat sperma, speciálním postupem je zmrazit a uložit do tekutého dusíku. V něm pak mohou spermie bez větší úhony dlouhé roky čekat na použití. Mnoho mužů vyléčených z rakoviny se tak může s využitím zmražených spermií a postupů asistované reprodukce těšit z biologicky vlastních potomků, přestože už sami spermie neprodukují.¹⁾

Podstatně horší vyhlídky mají chlapci, kteří se musí podrobit léčbě před pubertou, ti spermie k zamražení nemají. Nedávno jim svitla naděje, neboť byla zveřejněna studie, v které japonští vědci dokázali v laboratorních podmínkách vypěstovat z tkáně varlat novorozených myšáků plně funkční spermie a s jejich pomocí přivést na svět myšata.²⁾ Zatím není jasné, jak obtížné bude vyvinout obdobný systém kultivace pro tkáň odebranou z varlat chlapců. Pokud se to zdaří, mohli by chlapci před léčbou nádoru podstoupit odběr tkáně varlete, vzorek by byl po zamražení uskladněn v tekutém dusíku, a až by chlapec dospěl v muže a hodlal založit rodinu, lékaři by vzorek rozmrazili a vypěstovali potřebné spermie.

Smrt vajíček

Chemoterapie nebo ozařování odstartují ve vajíčcích sebevražedný proces programované buněčné smrti čili apoptózy. Po léčbě tak zůstane vaječník „prázdný“ podobně jako u žen po menopauze. I to znamená neplodnost.

Mražení vajíček je podstatně náročnější procedura než mražení spermií. Proto se lékaři záchraně vajíček jejich uložením do tekutého dusíku dlouho vyhýbali. Mnohem lépe snášejí mražení lidská embrya, a tak lékaři volili u dospělých žen raději mražení embryí, jež vznikla oplozením vajíček dozrálých po hormonální stimulaci pacientky. K oplození bylo použito buď sperma pacientčina partnera, nebo sperma anonymního dárce. V poslední době se ale podařilo zásadní problémy s mražením vajíček zvládnout a na svět už přišlo více než tisíc dětí počatých oplozením rozmraženého vajíčka.

Pro odběr zralých vajíček musí žena podstoupit hormonální stimulaci vaječníků, a to nelze provést u dívek před pubertou. Těm skýtá určitou naději na početí biologicky vlastních dětí zamražení části tkáně vaječníků s nezralými vajíčky. Pěstování zralých vajíček z rozmražené tkáně vaječníků však není u člověka rutinně zvládnuto. Také transplantace rozmražené tkáně zpátky do těla uzdravené pacientky není běžně užívána, i když i po ní se už narodily vyléčeným ženám zdravé děti.

Ochrana před buněčnou smrtí

Alternativou k postupům, které se snaží dostat ohrožená vajíčka z dosahu nepříznivých dopadů léčby radiací či chemoterapeutiky, je ochrana vajíček přímo ve vaječníku. Tento postup rozvíjí americký tým vedený Jonathanem Tillym z Massachusetts General Hospital.

Chemoterapie nutí vajíčka k apoptóze tím, že v nich aktivuje enzym sfingomyelinázu. Když vědci zablokovali laboratorním myším aktivitu tohoto enzymu podáním sfingosin- 1-fosfátu, zůstala samicím ve vaječnících vajíčka schopná oplození i po chemoterapii. Stejně účinný se sfingosin-1-fosfát ukázal při ochraně vajíček proti vysokým dávkám radioaktivního záření.

V nejnovější fázi vývoje ochrany vajíček před nepříznivými efekty léčby rakoviny využil Tilly makaky.³⁾ Vědci se rozhodli nahradit osvědčený sfingosin-1-fosfát preparátem označovaným jako fingolimod. Jeho účinky jsou stejné, ale přetrvávají po delší dobu. Jako lék už byl schválen pro léčbu roztroušené sklerózy. To by usnadnilo a urychlilo schvalovací proces postupu využívajícího fingolimod pro ochranu vajíček pacientek léčených na rakovinu.

Samice makaků dostaly fingolimod a následně jim byly vaječníky ozářeny dávkou, která by zvíře při zasažení celého organismu usmrtila. Přesto si samice zachovaly pohlavní cyklus, pářily se a zabřezávaly. Všechna narozená mláďata jsou zdravá. Jejich matky zabřezly opakovaně, a to je důkazem, že plodnost zvířat nebyla vážně narušena. Dnes jsou mláďatům ozářených samic dva roky. Za celou tu dobu u nich vědci nezjistili žádné zdravotní problémy nebo odchylky v chování. Mláďata už brzy dospějí a vědce bude zajímat nejen plodnost, ale i zdravotní stav a chování případných potomků. Tilly je přesvědčen, že v dohledné době bude plodnost žen, jež čeká ozařování nebo chemoterapie, chránit fingolimod.

Etické otázky

Snaha zachránit plodnost pacientů, kteří se musí podrobit léčbě nádorového onemocnění, nemá jen aspekty biologické a medicínské, ale také etické a psychologické. Mezi onkology panuje shoda, že pacient by měl být upozorněn na fakt, že mu po vyléčení hrozí neplodnost. Zároveň by měl lékař pacientkám vysvětlit, nakolik například ovlivní hormonální stimulace pro odběr vajíček jejich vyhlídky na uzdravení, nakolik může i úspěšná léčba nádoru zkomplikovat průběh těhotenství a porod a zda a nakolik se může podepsat na zdraví budoucího dítěte. Průzkum mezi americkými lékaři prokázal, že 95 procent onkologů probírá s pacientkami riziko neplodnosti, ale jen 45 procent posílá tyto pacientky k odborníkům z oboru asistované reprodukce. Ještě horší jsou podle průzkumu vyhlídky amerických mužů. Devadesát procent onkologů souhlasí s tím, aby byla pacientům nabídnuta možnost dát si zamrazit před léčbou spermie, ale ve skutečnosti to pacientovi nabídne jen každý desátý lékař. Na druhé straně je třeba přiznat, že lékař nemá v podobných případech jednoduchou úlohu, protože rizika pro plodnost vyplývající z nasazení některých nových léčebných postupů nejsou zatím důkladněji ověřena.

Etické otázky se zdaleka netýkají jen lékaře a pacienta, ale také dítěte, které by se mohlo narodit. U pacientů s rakovinou existuje nemalé riziko návratu choroby nebo vzniku nového nádoru. Například úmrtnost mladších žen na rakovinu prsu je vyšší než u starších žen s týmž onemocněním. Co se stane s embryi pacientky, která zemře? Je etické počít embrya, když existuje zvýšené riziko, že se z nich stanou „pohrobci“? Je etické odebrat a zamrazit sperma pacienta ve finálním stadiu rakoviny, který si přeje počít se svou partnerkou dítě?

Podobných otázek se v souvislosti s léčbou nádorů a následnou neplodností nabízí dlouhá řada. Odpovědi se nehledají lehce, ale to neznamená, že bychom se o to neměli pokoušet.