Zanícený mozek

Lidský život se prodloužil za posledních sto let víc než o polovinu. Z toho máme jistě radost. Ekonomům, lékařům a nakonec i politikům však dělá starost rostoucí počet starých lidí. Zamýšlíme se nad kvalitou jejich života a vynořuje se otázka, stojí-li za to žít třeba sto let a zaplatit za to patnáctiletým živořením před odchodem z tohoto světa.

Největší hrozbou pro lidi vyššího věku je Alzheimerova nemoc, vedoucí k demenci. Odhaduje se, že dnes trpí Alzheimerovou nemocí na světě nejméně třicet milionů lidí. Očekává se, že v roce 2050 to bude sto milionů.

Hledání léku proti Alzheimerově nemoci

Při Alzheimerově nemoci postupně degeneruje mozek a za jednu z hlavních příčin se pokládá skutečnost, že se v něm hromadí bílkovina beta-amyloid. K rozvoji nemoci přispívá genetická dispozice a malá duševní aktivita stárnoucích lidí. Léčba umí zatím postup nemoci na několik let přibrzdit nebo i zastavit. Dříve nebo později však nemoc dospěje do stadia, kdy se člověk přemění ve vegetativního tvora, který nepoznává své příbuzné, ztrácí schopnost slovní komunikace a umírá mimo jiné následkem rozvratu centrálních nervových regulací.

Řada nedávno ukončených klinických výzkumných studií ukázala, že k léčbě lze využít imunitu. Očkování nejen zabránilo tvorbě amyloidu, ale vedlo i k jeho podstatnému úbytku v mozku. Přesto se duševní stav nemocných nezlepšil a nezastavila se ani progrese nemoci. Naděje, že lze touto cestou nemocným pomoci, však ještě trvá, poněvadž v jiné studii se ukázalo, že další lék snižující počet amyloidových plaků, označený PBT2, přece jen aktivitu nervového systému zlepšuje.

V praxi se zatím dost dobře uplatňují léky, které zvyšují koncentraci acetylcholinu v mozku. Acetylcholin je přenašeč nervového vzruchu (neurotransmiter), který je třeba k činnosti těch nervových struktur, jež zajišťují kognitivní (intelektové) funkce, tedy paměť a úsudek. Tyto nervové struktury nejvíce trpí ukládáním amyloidu. Jiným neurotransmiterem, který je pro kognitivní funkce stejně významný, je glutamát, a tak je kombinace léků zvyšujících množství acetylcholinu s lékem regulujícím aktivitu glutamátových receptorů pro nemocné Alzheimerovou nemocí optimální. Pro lékaře je to z odborného hlediska řešeno. Pro pacientovy příbuzné, kteří o něho pečují, však problém zůstává bolestný. Tato péče totiž vyžaduje často pohotovost 24 hodin denně. Problém je to také pro zdravotní pojišťovny, poněvadž jen za léky pro jednoho nemocného zaplatí sedm až deset tisíc za měsíc.

Jediná injekce etanerceptu?

Na takovou scénu přišla překvapivá zpráva, že stačila jediná injekce etanerceptu, aby se dramaticky zlepšil stav pana Waltera Skotchdopola, trpícího po tříletém průběhu Alzheimerovy nemoci pokročilou demencí. Měl těžké poruchy paměti, nedokázal zatelefonovat svému synovi a neuměl už zachovávat základní hygienické návyky. Zázračná injekce vrátila zdravotní stav pacienta zase do stavu, ve kterém byl před třemi lety. Tento účinek popsal podle zprávy D. Elkana¹⁾ Edward Tobinick, ředitel soukromé kliniky v Los Angeles. Podobné účinky viděl E. Tobinick u dalších přibližně padesáti nemocných Alzheimerovou nemocí.

Takovou senzační zkušenost přijímají odborné kruhy se skepsí. Především musí být ještě terapeutický účinek etanerceptu prokázán srovnáním s placebem. Nezdá se možné, aby degenerativní změny, které vznikají v průběhu let, byly vyléčeny za několik minut. Především je vysoce nepravděpodobné, že by tak rychle mohl zmizet amyloid, který utlačuje mozkovou tkáň.

Protizánětlivé účinky

Etanercept není nový lék. Působí protizánětlivě a používá se při léčbě těžké revmatické artritidy, která vede k trvalému znehybnění kloubů, zvláště u lidí trpících lupenkou (psoriázou). Jde o imunosupresivní látku, která selektivně antagonizuje účinek jednoho z klíčových cytokinů TNF-alfa,²⁾ který má schopnost vyvolávat zánět.

Ani poznatek o úloze protizánětlivých léků v rozvoji Alzheimerovy nemoci není úplně nový. V řadě šetření se ukázalo, že lidé trpící revmatismem, kteří po léta užívali protizánětlivé léky, onemocní Alzheimerovou nemocí méně často a později než lidé, kteří tyto l éky neužívali. Nejznámějším protizánětlivým lékem je acetylsalicylová kyselina, pokládaná za nejúspěšnější lék v dějinách medicíny a známá pod názvem aspirin. Dnes se užívá nejen proti bolestem hlavy a zubů a pro snížení teploty při chřipce, ale taky jako prevence infarktu myokardu, poněvadž poněkud snižuje srážlivost krve a infarkt vzniká následkem ucpání věnčité cévy krevní sraženinou. Může být podán jako první pomoc i při cévní mozkové příhodě a léčit se jím dá i astma či oteklé nohy při zánětu žil. Podíl zánětlivých procesů lze najít při alergiích. Najednou je zánět něčím, čím lze vysvětlit téměř všechny nemoci, poněvadž nakonec i rakovinu lze chápat jako jakýsi přebujelý zánět. Za vším lze vidět nějakou patologii imunity, která se utrhla z řetězu při alergiích, nebo je nedostatečná, poněvadž se nepostarala o zničení nádorové buňky. A teď to vypadá tak, že prozánětlivý cytokin TNF -alfa, který se snaží odklidit amyloid, je viníkem při rozvoji Alzheimerovy nemoci. Ta propukne jen tehdy, když amyloid vyvolá zánětlivou reakci zprostředkovanou TNF-alfa. Tak lze odpovědět na otázku, kterou jsme si kladli už po léta: proč se nedařilo prokázat vztah mezi množstvím amyloidu a hloubkou demence.

Proč tak dlouho převládal názor o klíčové úloze amyloidu?

Alzheimerova nemoc je tedy způsobena zánětem a nikoli degenerací mozku. Nebo přesněji: v procesu rozvoje Alzheimerovy nemoci dnes vidíme převahu těch prvků, jimž říkáme zánět, a menší podíl oněch, které jsme si zvykli nazývat degenerativní. A můžeme se dohadovat, co je příčina a co následek.

Proč přišel aspirin tolik do módy a užívá se daleko častěji než dříve? Podle mínění řady vědců je to tím, že salicylová kyselina (aspirin je její zdokonalenější derivát) byla v mnoha zemích obsažena v pitné vodě. Kolem studánek, potůčků a řek totiž rostly vrby a salicyl je v jejich kůře v poměrně vysoké koncentraci.

Proč tak dlouho převládal názor o klíčové úloze amyloidu v patogenezi Alzheimerovy nemoci? Dosud je amyloid v mozku tím, co je nejnápadnějším nálezem při pitvě zemřelých nemocných. Amyloid je jinak ohnutá bílkovina, která se pokládala za projev degenerace tkáně. Degenerace je výbušné slovo s mnoha kulturními, ba i politickými významovými odstíny. To odpovídalo obrazu fatálního onemocnění. Učebnice patologické anatomie obsahují pasáže o zánětu a pasáže o degeneraci v různých kapitolách. Toto rozdělení se promítlo do pozorovaných objektů. Třídili jsme podle něho nemoci. Posléze se takto rozdělenými nemocemi začali zabývat specialisté, kteří si podle takového rozdělení vytvářeli i různé obory a podobory medicíny. A tak máme hematology, hepatology, sexuology, otorinolaryngology, urology a flebology. Každý superspecializovaný odborník vidí pacienta svými brýlemi. Kardiolog hledá příčinu dušnosti a kašle v srdci, alergolog hledá alergeny v právě kvetoucích bylinách a stromech, onkolog má podezření na rakovinu plic, klinický farmakolog bude zjišťovat, zda nemocný nebere některý z ACE inhibitorů užívaných pro snížení krevního tlaku a psychiatr se bude ptát, zda se pacient nerozkašle a nezačne se dusit hlavně tehdy, když potká tchýni.

Rozdrobené zase skládat

Superspecializace je plodnou cestou jak zakládat nové obory a nové univerzitní stolice. I zde bývá na začátku slovo, kterým nazveme nový obor. Slova bývají na začátku procesu, při kterém se to rozdrobené snažíme zase skládat. Ukazuje se, že na hranicích několika nebo mnoha oborů bývá vědecký pokrok nejrychlejší. Tak máme dnes psychofarmakologii, psychoendokrinologii, imunofarmakologii a můžeme mít psycho-neuro-endokrino-imunologii. Nebo socio-psycho-neuro-endokrino-imuno-farmakologii.

Slova dávají dohromady text, který má něco popisovat. Věda stále hledá nové povídky. Některé se snaží o analýzu jevů, jiné o jejich syntézu. Můžeme se ptát, zda to má jiný smysl, než že se tím mnoho lidí živí. Některými novými povídkami znovu a znovu interpretujeme minulost podle toho, jak vidíme svět dnes. Říkáme tomu historie. I přírodní vědy a medicína vynalézají stále nové povídky. Některé z nich mohou pomoci prodloužit lidský život a jiné dát prodlouženému životu dobrou kvalitu. Ne vždy jsou tyto dvě tendence splnitelné naráz.

Panu Skotchdopolovi je jedno, jakou povídku si vymyslel pan doktor Tobinick, aby si odůvodnil, proč mu dá injekci etanerceptu. Spíš mu může ležet v hlavě obava, zda on a jeho rodina mají dost peněz na to, aby jeho léčbu platili. Má-li se zlepšení psychiky udržet, je třeba injekce opakovat po šesti dnech. Etanercept je i v našich lékárnách. V závislosti na dávce stojí jednoměsíční léčba dvacet až čtyřicet tisíc korun a pacient na ni doplácí přibližně čtvrtinu. Kdyby u nás Státní ústav pro kontrolu léčiv povolil léčit etanerceptem Alzheimerovu nemoc, pacient by už za měsíc překročil pět tisíc a pojišťovna by mu vracela, co zaplatí za rok navíc. Mají na to naše zdravotní pojišťovny? Pomohou ty proklínané „třicetikoruny“ snížit návštěvnost v ordinacích lékařů, aby zbylo v rámci solidarity víc peněz na etanercept?

Poznámka při korektuře: Patolog G. M. Savvy et al., který vyšetřil 456 mozků lidí starých 69 až 103 roky (New Engl. J. Med. 360, 2302–2309, 2009). Zjistil, že čím bylčlověk v době úmrtí starší, tím byla méně těsná korelace mezi hloubkou deficitu kongnitivních funkcí a rozsahem patologie mozku vyjádřené především množstvím amyloidu. Je tedy možné říci, že čím je člověk starší, tím méně amyloidu je zapotřebí k tomu, aby byl dementní. D. C. Ewbank a S. E. Arnold (stejné číslo NEJM pp. 2357–2359) diskutují o tomoto nálezu a připomínají, že je mnoho velmi starých lidí, kteří mají vysoké množství amyloidu v mozku a přesto nejeví příznaky demence. Vyslovují domněnku, že pro rozvoj Alzheimerovy nemoci je podstatné, jak rychle dochází k patologickým změnám. Jestliže jsou změny rychlé a amyloidu rychle přibývá, působí amyloid „toxicky“ a vede mimo jiné k zánětu, který pak také sám poškozuje mozek. Jsou-li pomalé, mozek se dokáže adaptovat a může dokonce docházet k „hojení“ tím, že vznikají nové nervové buňky, které nahrazují ty zničené.

Závěrečná poznámka při korektuře: K tomu lze dodat, že k novotvoření nervových buňěk přispívá náročná psychická aktivita člověka, která tak může zabrzdit rozvoj demence. Naopak, k urychlení progrese nemoci vede chronický distres vedoucí k vysoké koncentraci stresových hormonů – kortikoidů. Tím lze vysvětlit vysoké riziko spojené s propuknutím depresivní poruchy ve stáří. Deprese jednak snižuje psychickou aktivitu, snižuje se koncentrace růstových faktorů, především BDNF (brain derived neurotrophic factor) a zvyšuje se sekrece kortikoidů.