Schizofrenie z pohledu staletí

Pro skupinu psychóz, kterou r. 1896 nazval Emil Kraepelin časná demence, použil později Eugen Bleuler termín schizofrenie (ř. schizó – rozdělit, phrenos – mysl). ¹⁾ Sem zahrnul všechny duševní projevy vyznačující se „poruchou a rozštěpením psychických funkcí“. Dnes na schizofrenii nahlížíme jako na závažnou duševní poruchu. Současné možnosti její komplexní léčby kladou řadu nároků nejen na pacienta, ale i na jeho rodinu a na celou společnost.

Ve starověké medicíně

Projevy schizofrenie – úpadek mentálních funkcí, poruchy myšlení a celkové funkční zpomalení – byly zmíněny již v části egyptského Ebersova papyru, ²⁾ která se zabývá sítí cév vedoucích „dech“ života a vnímání pocitů do srdce. V té době bylo srdce považováno za sídlo duše a centrum vnímání. Nemoci se léčily spánkem, sugescí a léčivými rostlinami, které používali chrámoví kněží.

Spánek byl základem léčby i v řeckých chrámech zasvěcených bohu Asklépiovi. Na rozdíl od Egypťanů však řecký lékař Alkmaion, ³⁾ představitel krotónské školy, označil za centrum myšlení a vnímání mozek. O sto let později rozlišoval Platón ⁴⁾ dvě podoby choromyslnosti, ďábelskou a fyzickou. Jeho žák Aristoteles ze Stageiry však ďábelskou nepříčetnost neuznával a za příčinu její fyzické podoby považoval převahu černé žluči (melanos cholé), jedné ze čtyř tělních šťáv. Další byly krev (sanquis), hlen (phlegma) a „normální“ žluč (cholé). Jejich vzájemnou nerovnováhu považoval Hippokrates za příčinu všech nemocí, duševních i tělesných. Podle Galéna, který v lékařských výzkumech na Hippokratovo učení navázal, odpovídaly uvedené šťávy čtyřem hlavním živlům vnějšího světa, jimiž byly oheň, voda, vzduch a země. Z více než 500 Galénových spisů je zřejmé, že anatomii považoval za základ medicíny a samotný mozek za základ vnímání. Také Galénův současník Aretaios z Kapadocie navázal na Hippokrata. Rozlišoval „horkou“ choromyslnost (mánii) a „studenou“ demenci závisející na věku, čímž z hlediska tělních „šťáv“ vysvětloval úpadek duševních funkcí u mozkových poruch. Proti mánii stavěl melancholii s rysy psychózy. Popsal také stavy podobné psychóze a označil je jako „zánět mysli“ (frenitis), ⁵⁾ který vymezil vůči akutní horečnaté zmatenosti, hysterickému dušení a úzkosti.

V lékařství nové doby

Humorální patologie (nauka o čtyřech šťávách) z dob Hippokratových a Galénových přetrvala přes období arabské medicíny a období stagnace evropského lékařství až do počátku 18. století. Tehdy se začal klást důraz na přesnější klasifikaci a popis změn chování provázejících duševní nemoc. To platí především o francouzském lékaři Phillipu Pinelovi, který je dnes považován za zakladatele moderní psychiatrie. V roce 1806 vyšlo jeho Pojednání o duševních nemocech, v němž odmítl přetrvávající teorii tělních šťáv a začal duševně nemocné dělit na trpící melancholií, demencí, mánií bez deliria a mánií s deliriem. Pod jeho vedením se pařížská zařízení pro duševně nemocné změnila z „blázinců“ na nemocnice, v nichž byla nemocným nejen vrácena důstojnost, ale také poskytnuta léčba odpovídající možnostem doby.

V této práci pokračoval Pinelův žák Jean-Étienne Dominique Esquirol, s jehož jménem je spojován přesný popis halucinací a „monománie“, poruchy odpovídající paranoidní schizofrenii. V r. 1859 formuloval Bénédict-Augustin Morel teorii „degenerace“, všímal si mentálního úpadku osob trpících duševní nemocí od časného dětství až do jejich dospělosti. Následující rok publikoval teorii duševní nemoci. V ní použil termín předčasná demence (démence-precoce) pro duševní poruchu popsanou u chlapce, který se začal izolovat od svého okolí a postupně degeneroval do stavu demence a pracovní nezpůsobilosti.

Před Bleulerem

Podobné projevy nemoci, připomínající chování dospívajících, zahrnul r. 1871 německý psychiatr Ewald Hecker do koncepce hebefrenie. ⁶⁾ Jeho učitel Karl Ludwig Kahlbaum vypracoval moderně koncipovanou klasifikaci psychiatrických nemocí a duševních poruch a r. 1874 popsal pohybové abnormality zvané katatonie. ⁷⁾ Později všechny tyto koncepce spojil Emil Kraepelin do jedné duševní poruchy. Shodně s Arnoldem Pickem, profesorem psychiatrie na Karlo-Ferdinandově univerzitě v Praze, nazvali tuto nemoc dementia praecox (převedli Morelův termín do latiny). Na počátku 20. století však upozornil Eugen Bleuler, že Kraepelinova-Pickova „předčasná demence“ není jednou nemocí, ale ve skutečnosti jich je několik. Označil je množným číslem jako schizofrenie a upozornil na to, že nemusí být nutně spojeny s poškozením mozku vedoucím k demenci. Především zjistil, že nejsou vždy neléčitelné a neobjevují se jen u mladých osob. Termín, který Bleuler poprvé použil v roce 1908, se vžil také proto, že byl pro pacienty méně stigmatizující.

…a po Bleulerovi

V díle Eugena Bleulera pokračoval jeho syn Manfred Bleuler. Zabýval se dědičnými aspekty schizofrenie, vlivem rodinného prostředí na pacienta, možnostmi léčby i dlouhodobou prognózou schizofrenie. ⁸⁾ Své výsledky publikoval koncem sedmdesátých let 20. století. Čerpal mimo jiné z výsledků studie 208 osob s diagnózou schizofrenie, které sledoval 23 let a zjistil, že 22 % nemocných se za tuto dobu významně zlepšilo nebo úplně uzdravilo. Podobné nálezy se pak v následujících 20 letech objevily i v několika dalších odborných článcích. Roku 2003 však Jiri Modestin se spolupracovníky publikoval práci, ve které znovu hodnotil původní nálezy Manfreda Bleulera. V zmíněné práci ukázal, že popsané „spontánní“ zlepšení některých pacientů bylo způsobeno tím, že do původní studie byly zařazeny i osoby se schizoafektivní poruchou, která má příznivější prognózu než schizofrenie. Jak tedy charakterizuje schizofrenní psychózu současná psychiatrie?

Schizofrenie jako porucha s více příčinami

Schizofrenie, jíž dnes trpí téměř 25 milionů lidí, je zřejmě duševní porucha ⁹⁾ s více nejasnými příčinami, které jsou kontrolovány více než jedním genem. Dnes ji považujeme za genetickou poruchu synaptického spojení mezi nervovými buňkami. Vedle změn mnohokrát zmiňovaných (viz též Vesmír 74, 185, 1995/4 a 76, 549, 1997/10) se za podstatný projev schizofrenie považuje jednak úbytek synapsí (především v některých oblastech mozkové kůry a limbického systému), jednak jejich změněná funkce. Týká se to nejen synapsí, na nichž informaci zprostředkují dopamin a serotonin (viz Vesmír 76, 549, 1997/10), ale především těch, kde je zprostředkovatelem glutamát. Zároveň se sníženou funkcí glutamátového receptoru NMDA-R ¹⁰⁾ byl u osob trpících schizofrenií zjištěn pokles koncentrace glutamátu v mozkomíšní tekutině a v mezibuněčné tekutině mozku.

Vývojově změněná funkce glutamátu v mozku se s věkem dítěte prohlubuje. Po pubertě hladina glutamátu klesne a funkce NMDA-R se zhorší do té míry, že začne ovlivňovat výdej dopaminu. S tím souvisejí změny chování, které se mohou rozvinout až v první epizodu schizofrenní psychózy. K léčbě se používají dopamino-serotoninová antipsychotika. Ve fázi klinického ověřování jsou látky podporující funkci zmíněného glutamátového receptoru ¹¹⁾ a potlačující transport glycinu. Pro další vývoj a kvalitu života je však nutná i psychoterapie a socioterapie. Uzdraví se zatím jen asi čtvrtina nemocných schizofrenií, a proto zůstává toto onemocnění problémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým.