Robot ve službách chirurgů

Zlomy ve vývoji chirurgické techniky nastávají zřídka. Poslední zásadní změnou bylo zavedení laparoskopie v devadesátých letech 20. století. Zpočátku si řada chirurgů myslela, že jde o nákladnou, a přitom slepou cestu. Dnes není v České republice chirurgické pracoviště, které by nemělo alespoň jednu laparoskopickou jednotku. ¹⁾ Nicméně i laparoskopie (viz rámeček na s. 40) má své meze. Problémem jsou zvláště některé složitější výkony, jako je operace pacienta s karcinomem prostaty. Prostata je špatně přístupná, je hustě protkána cévami, a navíc ji obklopují funkčně důležité struktury (svěrač močové trubice, nervově-cévní svazky, hrdlo močového měchýře aj.). V řadě vyspělých zemí je karcinom prostaty nejčastější mužské zhoubné onemocnění, v USA je dokonce druhou nejčastější příčinou onkologických úmrtí mužů. Úplně vyléčit lze zatím jen časné stadium tohoto onemocnění, kdy je karcinom lokalizován (viz Vesmír 83, 263, 2004/5). Standardním způsobem léčby je chirurgické odnětí prostaty. Jestliže je operace provedena laparoskopicky, zásah je šetrnější a zároveň jsou lépe vidět i špatně přístupná místa. Operační pole se zvětší videořetězcem, tj. digitálním zařízením přenášejícím obraz na monitor. Nevýhodou je, že obsluha zařízení není snadná, vyškolení operačního týmu trvá dlouho. Proto se laparoskopické odnětí prostaty provádí zatím jen na omezeném počtu pracovišť.

Technické přednosti robotů

I laparoskopické chirurgické zákroky mají určité meze možností – a některé z nich nedávno úspěšně překonal robotický operační systém „da Vinci“. ²⁾ Ten vlastně již opustil původní význam slova chirurg (z ř. cheirourgos – pracující rukama). Operatér pracuje s ovládací páčkou a celou operaci provádí na dálku, z odlehlého řídicího centra. Umožňuje mu to větší přesnost, nepodlehne třesu, který může nastat únavou při dlouhodobé operaci. Vstupem do těla je – tak jako při laparoskopické operaci – několik děr. Svým způsobem se medicína vrací k aktu operace z let 7300–6300 př. Kr., doložené archeologickým nálezem. ³⁾ K rozvoji chirurgie nechtěně přispěly války a v poslední době i starost o život dobrovolníků na vzdálených místech a misích. Když stanul kosmonaut Armstrong na Měsíci a na matičku Zemi byly dopraveny první geologické vzorky, nikdo netušil, že to bude pro lidstvo znamenat především rozvoj materiálového inženýrství a informatiky. V roce 2001 byla provedena chirurgická operace robotem řízeným přes Atlantik. Z New Yorku odoperovali J. Marescaux a M. Gagner žlučníkové kaménky pacientce ležící na sále ve Štrasburku. Tam byla v záloze druhá část týmu, která měla možnost kdykoliv zasáhnout a operaci převzít. Kontrolní a řídicí část v New Yorku i výkonná část chirurgického robota na sále ve Francii byly připojeny k počítačům komunikujícím optickým kabelem přes vyhrazenou linku s přenosovou kapacitou 10 Mb/s. Tato významná operace proběhla 7. září 2001, a proto si jí sdělovací prostředky téměř nevšimly, od 11. září se pochopitelně mluvilo jen o teroristickém útoku. Je jisté, že „telechirurgie“ má v budoucnosti obrovské perspektivy. Evropská unie přišla s programem „Dr. Congo“, který umožňuje provádět na dálku robotické operace ve střední Africe. Program americké NASA zas umožňuje operovat na dálku kosmonauta (například během jeho mise na Mars).

Chirurgovy zlaté ručičky

Robotická chirurgie má všechny výhody laparoskopické chirurgie, ale výkon je mnohem preciznější, šetrnější k pacientovi a bezpečnější. Zpočátku může chirurg postrádat dotekový vjem, ale po zaškolení si zvykne a provádí úkony pouze za vizuální kontroly. Hovoříme o novém typu chirurgické dovednosti – šikovnost nespočívá už jen v zlatých ručičkách. Ty do jisté míry nahrazuje robot, který je „šikovný“ i při mikrochirurgických výkonech, kde se používají jemné šicí materiály, pouhým okem téměř neviditelné.

Moderní počítačové technologie, digitální zobrazení a robotické technologie operační techniku zdokonalují. Mají ovšem vysokou pořizovací cenu, a navíc kladou nároky na chirurga, který si musí osvojit nové dovednosti. Jednou z obrovských výhod (ve srovnání se standardními laparoskopickými operacemi) je možnost vidět operační pole trojrozměrné a několikanásobně zvětšené. Další výhodou je, že pohyby manipulujícími nástroji předčí možnosti pohybů lidského zápěstí, a přitom se uskutečňují na samotném konci instrumentů zavedených do pacientova těla. To operatérovi umožňuje manipulovat i v prostorech jinak zcela nedostupných. Vzrůstá přesnost, téměř je vyloučeno nežádoucí chvění nástroje. Sedící operatér se může na operační výkon plně soustředit. Křivka učení je mnohem kratší a nabytí zručnosti rychlejší.

Robotická chirurgie v praxi

V říjnu 2005 bylo v České republice otevřeno první centrum pro robotickou chirurgii a urologii v Nemocnici Na Homolce (obrázek 1). Centrum disponuje nejmodernějším robotickým operačním systémem da Vinci ⁴⁾ a mělo by sloužit všem chirurgickým pracovištím v nemocnici – to znamená pro operace gynekologické, všeobecně chirurgické, cévně chirurgické, urologické i kardiochirurgické. K největším přednostem zdejšího systému patří desetinásobné zvětšení trojrozměrného obrazu a přizpůsobivost robotických nástrojů, jež mají 7 stupňů volnosti pohybu. Přesnost a bezpečnost vlastního výkonu je dále podpořena jednak softwarem odstraňujícím bezděčný třes operatéra, jednak optimální pozicí chirurga, který využívá oporu předloktí a pohodlně sedí u operačního panelu. Tyto technické přednosti umožňují provést výkon co nejšetrněji, otvory pro přístup k danému orgánu mohou být nepatrné. Například pro operaci prostaty se využívají vějířovitě rozmístěné laparoskopické vstupy pod úrovní pupku.

Ve světě již bylo instalováno kolem 400 robotických systémů da Vinci. V roce 2002 bylo provedeno kolem 770 robotických operací, v roce 2004 již 16 000. Loni se uskutečnilo 10 000 urologických operací a přínosný se tento systém jeví zvláště pro odnětí prostaty při lokalizovaném karcinomu. Robotických jednotek ve světě prudce přibývá, překážkou zůstává cena systému (asi 55 milionů Kč). Mimo jiné i proto je vítána mezioborová spolupráce. Kromě již zmíněných oborů může mít z robotické jednotky prospěch chirurgie hrudní a břišní:

• Robotická chirurgie hrudníku ⁵⁾ se má týkat větších zákroků v dutině mezi pohrudnicí a poplicnicí, tedy plicních resekcí, zákroků na bránici a v mezihrudí (např. při jícnové chirurgii, chirurgii brzlíku, při odstraňování nádorů v mezihrudí). Půjde tedy o operace složitější.
• Robotická břišní chirurge se týká zažívacího traktu, chirurgie pro obezitu apod.

  První zkušenosti z Centra pro robotickou chirurgii a urologii Nemocnice Na Homolce již potvrzují – v souladu s výsledky zahraničních pracovišť – že se zmíněné výhody systému v praxi osvědčují.

Operace v klidu a pohodlí

Očekávat lze další pokrok a rozvoj také v oblasti příslušných technologií. Vždyť běžný počítač v hodnotě zhruba 30 000 Kč je dnes výkonnější než počítače, které před 30 lety používali kosmonauti při cestě na Měsíc. Cena počítače klesla tak prudce, že patří k vybavení mnoha domácností. V USA bylo už r. 1995 více osobních počítačů než televizních přijímačů. Počítače se postupně zmenšují. Také rozměry operačního zařízení se v budoucnosti nepochybně zmenší. Počet používaných instrumentů, zatím omezený, se bude rozšiřovat. Z historického pohledu je zajímavé připomenout skeptické názory odborníků:

• Řekl bych, že světový trh je tak pro pět počítačů. (Thomas Watson, šéf IBM, 1943)
• Není důvodu, proč by chtěl někdo mít počítač doma. (Ken Olson, prezident a zakladatel Digital Equipment Corp., 1977)

Není důvod mít robota-operatéra v domácnosti, ale bude dobré mít ho jako zálohu na dlouhodobé misi někde v kosmu. Také si lze představit, že jednou bude možné provést robotickou operaci v klidu a pohodlí z chalupy někde v Podkrkonoší.