Onkoklipy

Byli jsme osloveni, abychom uvedli nepříliš květnatá odborná pojednání o problematice zhoubných nádorů. V současném světě, který má v oblibě jednoduché pravdy a mediálně srozumitelné slogany, však nemůžeme problematiku komentovat jinak než v jakýchsi klipech, tolik populárních mezi mládeží, jíž starost o boj s rakovinou jednou nepochybně předáme. Jsme si jisti, že forma života založená na kódování v molekule DNA najde i v budoucnu navzdory pokroku dostatek příležitostí, aby generovala zhoubná bujení jako alternativu k tomu, čemu říkáme norma. Ostatně bez mutací v genomu by nebylo evoluce. Člověk bez chyb v programu, tedy i bez nádorů, je jen obtížně představitelným živočišným druhem.

Onkologické světy

V onkologii pravděpodobně existují nejméně dva světy. Jedním z nich je svět hledání nových struktur, funkcí a souvislostí, teoretických konstrukcí a brilantních hypotéz. Svět čisté vědy měřené ohlasem odborné veřejnosti na publikované práce, svět citovanosti nových poznatků, svět impakt faktorů a smělých projektů neustále soutěžících o místo na slunci, svět objevující. Druhým světem je svět nutnosti aktuálně jednat, svět reálných nádorových onemocnění, lidských osudů, trápení a nadějí, svět zjednodušujících inovací, pokroku určovaného spíše firemními produkty, svět sekretů, krve, bolesti i vítězství, dočasných i trvalých. Svět impakt vektorů směřujících k vylepšování rutiny, svět zdravotnických provozů, stacionářů, operačních sálů, jednotek intenzivní péče, laboratorní diagnostiky i zobrazovacích metod, svět kompromisů, trpělivosti i nejistot. Svět smrti, ať již s ohledem na věk přirozené, nebo časné, tragické, někdy nečekané, jindy vysvobozující. Pak je zde ovšem ještě třetí, virtuální svět – svět čísel, trendů a srovnávání, svět onkologických registrů, křivek varujících i zhodnocujících úsilí, svět srovnávání, extrapolací a prognóz, neosobní svět parametrizující osudy jednotlivců ve prospěch obecného poznání, kam by se mělo zaměřit úsilí v zájmu populace jako celku.

Jmenované tři světy nevnímáme jako oddělené prostory, nýbrž jako prostředí vyžadující stále více komunikace. Jako mosty stavěné v mlze nad vodami mezi pevninami a, chcete-li, občas i mezi pevnostmi. Nám lékařům je blízký „bridging“, „translational approach“ či „outcomeoriented research“. Jazykoví puristé nás budou kritizovat, že to neříkáme česky. Mnohdy to budou ti samí, kteří nabádají k publikacím a získávání bodů publikováním na převládajícím angloamerickém hřišti. Stačíme-li přísun informací a podnětů zvenčí vůbec absorbovat, už ho nestačíme překládat.

Firemní produkce

Problém je, že drtivá většina pokroku v diagnostice i terapii nádorů k nám přichází z firemní produkce. Dokonce i pro fungování některých tuzemských grantových agentur nám už zřídili soukromé firmy. Nemluvě pak o diagnostických a terapeutických technologiích, protinádorových lécích, softwarových řešeních, správě klinických hodnocení či registrů. Nesporně jsou všechny tyto firemní inovace založeny na výsledcích základního výzkumu získaných před mnoha lety nebo docela nedávno. Komercionalizace výsledků vědeckého výzkumu, proces dosti náročný, nepatří v naší republice k silným stránkám. Ostatně k nim ani patřit nemůže, zvážíme-li tuzemské možnosti rizikových investic do celého řetězce firemního vývoje, registrace i marketingu nového produktu.

Přesto jsme uhájili minimálně dva malé prostory, a možná dokonce klíčové. Prostor vznikající v odpovědném vztahu lékaře vůči pacientovi a prostor pro udržování vzdělanosti. Obojí vyžaduje, aby se základní i klinický výzkum prováděl také u nás, byť by nám namlouvali, že skutečný pokrok v léčbě rakoviny za nás vyřeší jiní a jinde.

Jestliže přijmeme výzkum jako formu hledání pravdy, bude nás zajímat i běžné zavedení nové technologie či firemního produktu, jejich uplatnění v našich podmínkách, k účelům, které jsou aktuální u nás. Možná tento názor rozlítí ty, kteří soudí, že bádají nezištně ve prospěch všelidské mozaiky poznání. Jenže výslednou smetanu neslíznou jen altruisté. Nestyďme se proto vylepšovat když už ne konta, tedy alespoň šance nemocných rakovinou, a to zaměřením na zdánlivě malé praktické problémy. Aspoň občas, třeba jen pro zpestření.

Byzantská obřadnost

Z vlastní zkušenosti oba trochu známe USA, včetně tamějších přístupů v experimentální i klinické onkologické praxi. Soudíme, že to, co nás, Východoevropany, nejvíce odlišuje od amerického pragmatizmu, je rozostření cílů, zamlžování problémů a jistá byzantská obřadnost při jejich řešení. V minulosti to byla také všeobecná „výroba na sklad“, ať šlo o publikace nebo o ocel.

Zkusme tedy pojmenovat okruhy problémů, které mohou v nejbližších letech přispět k boji s rakovinou u nás. Zatím to zaručeně nebudou DNA-mikročipy, expresní profily, zevrubné analýzy proteomu nádorových buněk ani molekulární reklasifikace nádorů, jakkoli bychom to rádi tvrdili a jakkoli právě tyto oblasti budeme horlivě podporovat, pokud nám manažerské pozice vydrží.

Organizace. Aktuální význam má zlepšování organizace onkologické péče, homogennější uplatnění ověřených diagnosticko-léčebných postupů a řada opatření v prevenci, primární, sekundární i terciární. Rozdíly ve výsledcích léčby mezi jednotlivými zúčastněnými pracovišti onkologické péče, včetně chirurgických metod, jsou dosud o řád větší než rozdíly třeba ve výsledcích léčby staršími a novými cytostatiky, nespecifickými chemoterapeutiky a cílenými inhibitory kináz, rozdíly v členění podle tradičních a zcela nových molekulových prediktorů. V některých oblastech onkologické léčby nám neuvěřitelně narostly náklady, aniž se významně změnily výsledky. Leckde tyto analýzy a srovnání dosud postrádáme.

Zbytková nádorová choroba. Co v onkologii solidních nádorů potřebujeme určitě, nejsou ani tak nové prognostické parametry jako spíše spolehlivé metody odhalování zbytkové nádorové choroby, nádorového mikrorezidua, mikrometastáz, cirkulujících nádorových buněk, jejichž průkaz může převratně změnit léčebné postupy i výsledky. Nemáme pocit, že by se v posledním desetiletí v této oblasti něco změnilo, přestože teoreticky i metodicky je problematika poměrně dobře zmapována.

Testy chemorezistence. Podobně stále chybějí rutinně dostupné testy chemorezistence pro většinu cytostatik a stejně i rutinní diagnostické využívání čerstvého nádorového materiálu a nádorové biobanky. A to je u nás ročně registrováno 60 tisíc nových zhoubných nádorových onemocnění, minimálně dvě třetiny jsou operovány s přímou dostupností nádorového materiálu, minimálně polovina podstoupí chemoterapii, jen výjimečně však cílenou a individualizovanou.

Dědičná rizika. Určitý pokrok jsme zaznamenali v zjišťování individuálního zvýšeného dědičného rizika zhoubných nádorů, ať již jde o onkogenetickou klinickou registraci či genetické testování, které je teprve na počátku.

Multivariační analýza. Nad naše síly se dosud zdají být multivariační analýzy stále narůstajícího množství prognostických a prediktivních parametrů, zejména tam, kde jde o souvislost s klinickým průběhem onemocnění a možnost jejich využití při léčebném rozhodování.

Bioterapie. Z klinického hlediska je dosud nedostatečně probádána celá problematika bioterapie. Patří sem mezi jiným aktivní a pasivní imunoterapie, ovšem i nedořešené otázky jak se vyrovnat s tolerancí nádoru imunitním systémem, různorodostí cílových struktur i relativním nedostatkem imunitních efektorů přímo v nádorové tkáni. Jak buněčná terapie, tak protinádorové vakcíny jsou velkou výzvou v oblastech, které komerční firmy dosud neobsadily. Zcela novou kapitolou je studium účinnosti cílené bioregulační léčby, která již stojí na jiných principech než dosavadní nespecifická cytotoxická a genotoxická terapie.

Integrace diagnóz. Ačkoli elektronická archivace a komunikace terrabytových dávek dat, pocházejících z rutinních zobrazovacích metod, je již dostupná i u nás a telemedicínské zpracování ovládáme, chybí integrace diagnostických pohledů na jeden případ ve společném vyhodnocovacím systému. To je klíčové zejména pro hodnocení odpovědi na léčbu i předpovědi efektu dalších léčebných možností. Zvláště pak, když máme již k dispozici funkční nádorovou diagnostiku v podobě pozitronové emisní tomografie či jiných metod, které více vypovídají o aktuálním chování nádoru.

Detekční novinky. Objevují se i nové fyzikální principy detekce nádorových ložisek jako třeba optoelektronická analýza chování mikrovaskularizace nádoru v DOBI. Lepší orientace v aktuálním proteomu nádorových buněk pomocí metod hmotové spektrometrie MALDI či SELDI-TOF může přinést nové markery přetrvávání nádoru, jeho bujení či jeho odpovědi na léčbu.

Působení látek. Mimořádně aktuální je výzkum chemopreventivního působení řady látek, zejména jsou-li obsaženy v potravě. Ovšem i na druhém konci nádorového bujení potřebujeme pro účinnou podpůrnou léčbu více poznatků o poruchách regulace označovaných jako „bouře cytokinů“ či o interakcích opioidních receptorů, což obojí souvisí s možnostmi cíleného ovlivnění příznaků u zhoubných nádorů v pokročilých stadiích.

Onkologická praxe a osvěta

To všechno jsou témata, která nás aktuálně musejí zajímat i trápit, neboť jejich řešení mohou přinést přímé a potřebné výstupy do onkologické praxe.

Onkologie má mnoho nejen medicínských, ale také psychosociálních a obecně biologických aspektů. Této významné problematice se budeme věnovat v následujících číslech Vesmíru. Každý třetí až čtvrtý občan České republiky v průběhu života některým ze zhoubných nádorů onemocní, každý čtvrtý až pátý na rakovinu zemře. Se stárnutím populace bude v nejbližších desetiletích tento problém dokonce ještě významnější.

(Tento materiál prošel recenzním řízením podle zvyklostí časopisu Vesmír)