Helicobacter pylori na lavici obžalovaných

Rád bych věděl, proč teprve nyní přicházíte s tématem, které je osm až deset let staré, a opakujete podivné závěry, k nimž ve své úspěšné taktice docházel během celé té doby farmaceutický průmysl i lékaři-žurnalisté sloužící jejich zájmům. Tito lidé spojenými silami blokují léčení zmíněných pacientů účinnou a smysluplnou terapií antibiotiky. Je docela možné, že jste vzhledem k svému relativně mladému věku nezaregistroval (nebo z Hradce Králové nemohl sledovat), co se v tematice Helicobacter pylori během těch deseti let dělo v jiných evropských zemích. Protože žiji v Německu a mohu situaci sledovat „z jiného úhlu“ díky tomu, že jsem zaměstnán u farmaceutické firmy patřící do skupiny velkého amerického „global player“, je pro mne záhadou, proč zrovna nyní píšete „popularizační“ článek v duchu, který je mírně řečeno kontroverzní, zvláště když je mi po mých soukromých dotazech v ČR známo, že i tam je smysluplné léčení příčin (infekce Helicobacter pylori) sabotováno. Nesmyslné potírání symptomů pomocí H2-blokátorů (o antacidech nemluvě) však jede na plné obrátky.

• Vaše věta „Vždyť léčba témeř poloviny světové populace, která je touto infekcí nakažena, by byla ekonomicky neúnosná […] a vyvolala by obrovskou rezistenci na antibiotika“ je neuvěřitelným matením veřejnosti. Problém léčení pacientů trpících touto infekcí není problém léčení poloviny světové populace, nýbrž jen té části, která je schopna si tuto terapii zaplatit. Jde totiž o léčení pacientů v tzv. civilizovaných zemích (právě v nich se farmaceutická lobby „úspěšně stará“ o prosazení svých primárních zájmů).
• V Německu se tato problematika publikovala již před zmíněnými deseti lety. Zatímco náklady účinné terapie při infekci (antibiotikum /Amoxicilin// H2-blokátor /Omeprazol/) nepředstavují (jednorázově) ani 400 DM (včetně indikace), náklady na jednoho pacienta trpícího „jenom“ gastritidou představují 1100 DM ročně. Víme-li, že takový pacient „vydrží“ dlouho a je okolnostmi nucen být „věrným zákazníkem“, je naprosto jasné, proč farmaceutický průmysl ani lékaři sami nemají zájem tyto pacienty vyléčit. Váš argument o takto vzniklé rezistenci na antibiotika vyznívá podivně v době, kdy je pacientům při jakékoliv banální viróze vnucováno antibiotikum s výmluvou na možné sekundární infekce. Tuto praxi srovnejte s čtrnáctidenní terapií při Helicobacter pylori.
• Již před těmi osmi až deseti lety se v Německu docházelo k závěrům, že „by nebylo vhodné“ infekci Helicobacter pylori léčit masově a bude lépe počkat na vyvíjené vakcíny. Vsadil bych se ale, že žádná vakcína nikdy nebude použita, a to právě kvůli ekonomickým zájmům „průmyslu zdraví“. Myšlenku, kterou uvádíte v posledním odstavci, se zatím neodvážil publikovat nikdo. Opravdu myslíte, že by se mělo studovat působení různých kmenů Helicobacter „v terénu“ a kvůli tomu tak trochu pozdržet léčení lidí, kteří jsou infikováni?

Odpověď autora: Proč by měl být takový hřích, že někdo píše o H. pylori, o němž všichni psali před 10 lety? Určitě se o něm bude psát i za 10 let. ¹⁾ Léčení u nás rozhodně není blokováno – všichni naši symptomatičtí pacienti s vředem a H. pylori jsou léčeni správně, podle aktuálních doporučení. Co jsem měl možnost vidět osobně, mimo některé východněji položené země probíhá léčba všude lege artis. Problematice jsem se věnoval sedm let. Jsem z česko-švýcarské rodiny (doma mezi sebou mluvíme česky, anglicky a francouzsky), působil jsem v dánském Århusu, stážoval v Anglii, Itálii, Rakousku, Švýcarsku, Portugalsku a jinde. Navíc jsem měl možnost mluvit se špičkami světové gastroenterologie a musím říci, že i u nás jsou odborníci přinejmenším evropského formátu. Žádnému ze svých pacientů jsem nepředepsal na vředovou chorobu H2-blokátor ani antacidum, všichni jsou léčeni kombinací PPI + 2–3 antibiotika, event. jinou kombinací dle maastrichtských doporučení.

• Ne všichni, kdo mají H. pylori a nemají žádné příznaky choroby, by měli být léčeni, není k tomu žádný racionální důvod. Zmíněný rozdíl mezi zeměmi nevidím tak zásadní. V Århusu jsme spolupracovali např. s egyptskými kolegy, od nichž vím, že tamní léčba je srovnatelná, např. při transplantacích jater měli dokonce větší úspěchy než dánští kolegové. Také jsem 3,5 roku života strávil v jedné rozvojové zemi. Zajímavé je, že mě odpovědným za lobování firem činí člověk od famaceutické firmy.
• H2-blokátor vůbec není součástí eradikačních schémat, ale pouze schémat eliminačních. Antibiotika se používají zpravidla 2 až 3. Např. rezistence Claritromycinu lehce narůstá (před 10 lety byla nulová, teď je asi kolem 10–12 %), Rezistence na Amoxicilin naopak (v souvislosti s mírným celosvětovým odklonem od penicilinových antibiotik) lehce klesla. Rezistence při účinném léčení infekce H. pylori by hrozila při podávání kombinace až 3 antibiotik polovině populace.
• Netvrdil bych, že nikdy nebude použita vakcína. Mohla by být použita např. u jedinců provádějících endoskopii, u lidí s opakovanými vředy nebo třeba u nemocných alergických na antibiotika.

  Pochopil jsem, že byste chtěl léčit antibiotiky všechny infikované, ale nevím, jak si představujete léčbu např. v Alžíru, kde je 90% promořenost. Kdo by to zaplatil? Jak byste přinutil lidi, kteří nemají obtíže, aby jedli po 14 dní hrst prášků? Kdybyste neléčil všechny, nakazili by ti neléčení některé z vyléčených. Léčit všechny infikované je jako vyřezávat všechna mateřská znaménka, aby lidé neměli melanom.

[…] „Dnes je drtivá většina vředů – asi 90 % dvanáctníkových a 70 % žaludečních – považována za následek infekce H. pylori, jde tedy o onemocnění léčitelné antibiotiky,“ píšete. Já bych tomu rád věřil, také si občas chci dopřát luxus věřit jednoduchým kauzálním vztahům, ale nikde tyto informace nenalézám. Rozhodně ne v podobě, že H. pylori je příčinou vředu. […]

Z vlastní zkušenosti i na základě statistik vím, že k řadě podobných onemocnění vedou psychické stavy, jež jsou obrovskou měrou ovlivněny konstelací rodinných vztahů, výchovou, rolí matky a rolí otce. Jestliže se vysmíváte „příliš ambiciózním matkám“, pak o té věci opravdu nevíte vůbec nic. A v zájmu vědy se zabýváte věcmi, které jdou možná proti zájmu pacientů, trpících, jimž jste slíbil pomáhat.

Setkal jsem se s desítkami pacientů, kteří jsou přezdíváni „pacienti-turisti“, protože půl života strávili v čekárnách a ordinacích. Lékaři nepátrali po skutečných příčinách jejich nemoci, ale jen podle zavedené praxe kontrolovali „funkčnost jejich mechanizmu“ – a protože nikdy nic nenašli, posílali je k dalším a dalším kolegům.

Odpověď autora: […] Jestliže pochybujete o tom, že se studie, z nichž jsem vycházel, zabývaly kauzalitou, zadejte heslo H. pylori na Medline či jiném medicínském vyhledávači a uvidíte. Je velmi pohodlné „mít pocit, že to tak není“. Kauzalita byla prokázána přesvědčivě […]

O vlivu psychického stavu na průběh nemoci nepochybuji. Podílel jsem se na organizaci skupin integrované psychoterapie pro nemocné Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou. Jsem žákem psychoterapeuta Ferdinanda Knoblocha a jeho práce mě velmi ovlivnila. […] Vím ale, že nestačí léčit pouze psychologické aspekty – zlomeninu či chlopenní vadu lépe než skupinová terapie zahoji kauzální léčba a díky ní nemocnému odpadne aspoň část stresu z nemoci samé. […]