Helicobacter pylori na lavici obžalovaných

Není to tak dlouho, co byli příznivci teorie o infekčním původu vředové choroby žaludeční považováni za nebezpečné podivíny a jejich názory na bakterii přežívající v tak nehostinně kyselém prostředí, jako je žaludek, za téměř kacířské. Ještě řadu let po průkazu této bakterie (r. 1982) zaznívalo ve světové gastroenterologii množství skeptických hlasů. Dlouhou dobu totiž platila zásada internisty Karla Schwarze z roku 1910 Není kyselina není vřed. Tvorba žaludečního vředu se přičítala nadprodukci žaludeční kyseliny chlorovodíkové, nebo naopak nedostatečné produkci faktorů chránících žaludeční sliznici. Málokdo byl zpočátku ochoten uvěřit faktu, že vředovou chorobu žaludeční, považovanou generacemi lékařů za psychosomatickou, ¹⁾ vyvolává gramnegativní spirální tyčinka, která je sotva 3 μm dlouhá. Vždyť dosud byl rozhodující vliv na výskyt a průběh vředové choroby přičítán hlavně našim zlozvykům (pití kávy, kouření cigaret, alkoholu či stresujícímu životnímu stylu), tedy faktorům, které zvyšují kyselou žaludeční sekreci.

Až do 70. let představovala standardní léčba žaludečních vředů klid na lůžku, pití mléka a konzumaci mléčných výrobků. Teprve potom se objevily první léky tlumící kyselou žaludeční sekreci. R. 1988 obdržel James W. Black Nobelovu cenu mimo jiné i za princip blokátorů histaminových H₂-receptorů (histamin vyvolává zvýšení žaludeční sekrece). Tím se sice na čas zmírnily obtíže nemocných, ale nezabránilo se opakovaným projevům vředové choroby, která byla považována za téměř nevyléčitelnou. Bylo to výhodné pro farmaceutické firmy, méně však pro pacienty, kteří byli po zbytek života nuceni užívat léky. Dnes je drtivá většina vředů asi 90 % dvanáctníkových a 70 % žaludečních považována za následek infekce H. pylori, jde tedy o onemocnění léčitelné antibiotiky. Zbývajících několik procent připadá na vrub zejména lékům na bázi kyseliny acetylsalicylové (Anopyrin, Aspirin) a skupině léků tlumících bolest. Dieta a stres jsou již téměř ze hry.

Jak převratný je to objev, pochopili nejen lékaři, ale i pacienti, kterým byla provedena chirurgická léčba vředu (donedávna běžná). Spočívala v odstranění dvou třetin žaludku, což vedlo k poklesu produkce žaludeční kyseliny chlorovodíkové. Tento výkon nejen pacienty mrzačil, ale byli po něm ohroženi rakovinou žaludku (jak vyplývá ze statistik). Rizika tohoto výkonu si zřejmě uvědomil již C. H. Mayo, jeden ze zkladatelů stejnojmenné kliniky, který r. 1927 napsal: Uteču každému, kdo si usmyslí, že bude léčit můj drobný dvanáctníkový vřed tím, že mi uřízne polovinu zdravého žaludku.

Historie objevu

Záznamy o bakteriích spirálovitého tvaru (ř. helix točitý), které byly pozorovány v preparátech žaludeční sliznice různých savců, se začaly objevovat již od dob Roberta Kocha. Přítomnost spirálních bakterií v žaludku savců popsal r. 1883 G. Bizzozero u psů a r. 1906 L. Krienitz u člověka (psi i člověk měli rakovinu žaludku). Elektronovým mikroskopem pořídil snímky bakterií od nemocných se zánětem žaludku Howard Street ze Southamptonu. Roku 1975 je publikoval, avšak nedařilo se mu tyto bakterie kultivovat. Proto se vědci domnívali, že jde o posmrtnou kontaminaci, a nikoli o patogeny schopné ovlivňovat dění v žaludeční sliznici. V dubnu r. 1982 patolog J. Robin Warren a gastroenterolog Barry J. Marshall z Royal Perth Hospital poprvé kultivovali bakterii z žaludeční biopsie pacienta se zánětem žaludku a vředovou chorobou. Krátce předtím si Warren při prohlížení mikroskopických preparátů všiml, že se spirálovité bakterie vyskytují v žaludeční tkáni jevící známky zánětu a že stupeň zánětu je úměrný množství těchto bakterií. Vedoucí mikrobiologického oddělení nemocnice v Perthu tehdy souhlasil, že jeho zaměstnanci kultivují 100 vzorků, i když na projekt nebyly vyčleněny žádné finanční prostředky. Po 34 neúspěšných pokusech byla doba kultivace prodloužena jen proto, že do toho přišly velikonoční svátky. Tato náhoda vedla k historickému objevu bakterie, která dovede žít na povrchu žaludeční sliznice. V roce 1989 byl kvůli této bakterii vytvořen nový rod a zároveň jí bylo dáno nové, snad již definitivní pojmenování Helicobacter pylori. ²⁾ Zdařilá kultivace bakterie podnítila další intenzivní studium této infekce, která se na konci osmdesátých a počátkem devadesátých let stala obrovským hitem a zásadně změnila náš přístup k nemocem, které jsme dosud nepovažovali za infekční.

H. pylori produkuje řadu enzymů, z nichž nejvýznamnější je ureáza, jež se využívá i při stanovení této infekce. Kolonizuje především vzdálenější část žaludku (antrum), ale vyskytuje se také na sliznici dvanáctníku i na jiných místech žaludeční sliznice. Kultivace H. pylori vyžaduje mikroaerofilní podmínky (5 % O₂, 10 % CO₂). Kromě druhu H. pylori byl u některých pacientů s chronickým zánětem žaludečního antra prokázán i Helicobacter heilmannii (dříve označovaný jako Gastrosporilum hominis), který způsobuje zánět o menší intenzitě, ale může se vyskytovat společně s H. pylori. Rod Helicobacter dále zahrnuje řadu druhů kolonizujících zvířecí hostitele, jako jsou H. felis, H. mustellae, H. acinonyx, H. muridarum ad.

a vředová choroba žaludku a dvanáctníku

V prvním okamžiku nebylo zřejmé, jestli za vředovou chorobu skutečně může H. pylori, protože se tyto bakterie při pitvách nacházely i u osob, které žaludečním ani dvanáctníkovým vředem netrpěly. A tak se B. J. Marshall spolu s jedním dobrovolníkem rozhodli, že to ověří prostřednictvím Kochových postulátů, konkrétně 3.: Přenesení infekčního agens na jiného vnímavého jedince způsobí tutéž nemoc a 4.: Infekční agens se nachází v místech postižených nemocí. Vypili kulturu Helicobacter pylori a denně se nechávali gastroskopicky vyšetřit (k vyšetření se používá ohebná trubice, která je vybavena optikou). Oba dostali gastritidu (zánět sliznice žaludku), ale ani u jednoho z nich se nevyvinul vřed. Ze vzorků sliznice získaných při gastroskopii byl znovu izolován Helicobacter pylori, čímž se potvrdil vztah mezi H. pylori a gastritidou. Vztah k vředové chorobě byl posléze vydedukován z epidemiologických studií, které nejen potvrdily vyšší výskyt vředů u osob infikovaných bakterií, ale také ukázaly, že antibiotická léčba namířená proti H. pylori vede k léčbě vředu.

Epidemiologie

Ve chvíli, kdy byla vazba H. pylori k žaludečnímu a dvanáctníkovému vředu popsána, bylo potřeba zjistit frekvenci výskytu této infekce v jednotlivých oblastech světa. Ke kultivaci bakterie je však třeba speciální vybavení a technika, nehledě na to, že bakterie získaná ze žaludku při gastroskopii není pro vyhledávání časných forem nemoci v populaci nejvhodnější. Proto se začaly používat specifické protilátky proti H. pylori prokazované v krvi infikovaných jedinců (byť detegovat se dají i protilátky ve slinách či ve stolici). Výzkumníci téměř po celém světě začali testovat vzorky krve skladované v krevních bankách. Výhodnější metodu dnes představuje stanovení urey (značené izotopem uhlíku ¹³C) ve vydechovaném vzduchu. Následně získaná data byla velmi překvapivá, protože se ukázalo, že H. pylori je jednou z nejrozšířenějších infekcí, trpí jí zhruba 30–50 % lidí na celém světě. Její rozšíření je ovšem v jednotlivých zemích i v etnických či sociálních skupinách odlišné. V rozvojových zemích dosahuje promořenost touto bakterií 70–90 % celkového počtu obyvatel (u nás asi 30–50 %), přičemž většina osob získává infekci již v dětství, před 10. rokem života. Onemocnění se přenáší pravděpodobně kontaminovanou vodou, též se lze nakazit od členů rodiny či od partnera. Nutno však říci, že běžná cesta přenosu zatím není zcela jasná. (Např. v některých zemích Afriky se infekce zřejmě přenáší mj. v důsledku toho, že matky dětem předžvýkávají potravu.) Pouze u 20 % infikovaných se vyvine žaludeční vřed ³⁾ pravděpodobně zde hraje roli genetická odlišnost jednotlivých kmenů Helicobacter a odlišná vnímavost jednotlivců.

a ostatní onemocnění

H. pylori je odpovědný nejen za vředovou chorobu, ale rovněž za rakovinu žaludku. Ta zabíjí ročně stovky tisíc lidí na celém světě, a proto ho Světová zdravotnická organizace r. 1994 vyhlásila (byť s těsným rozdílem hlasů) za karcinogen 1. třídy. Další ze zhoubných onemocnění spojovaných s infekcí H. pylori je lymfom MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue).

V posledních letech se zdá, že by onemocnění věnčitých tepen srdečních ischemickou chorobu srdeční mohla působit chronická infekce. Ta vede (přímo či prostřednictvím imunologických dějů) k rozvoji aterosklerózy a urychluje pochody ve stěně cév, kde se nacházejí aterosklerotické pláty, zužující průsvit tepen. Nejčastěji bývá popisován vztah aterosklerózy k infekci bakterií Chlamydia pneumoniae, dále pak k cytomegaloviru a periodontálním infekcím. Na lavici obžalovaných se záhy dostal i Helicobacter pylori, ale jeho úloha zatím nebyla prokázána zcela přesvědčivě. Jak Helicobacter, tak ischemická choroba srdeční se totiž vyskytují častěji u osob s nižším socioekonomickým statusem a častěji u kuřáků.

S obrovským růstem zájmu o H. pylori v druhé polovině devadesátých let se tato infekce postupně dávala do souvislosti s řadou onemocnění a patologických stavů, jako jsou Raynaudova choroba (druh poruchy prokrvení končetin), kopřivka, malý vzrůst u dětí, bolesti hlavy či zápach z úst. Většina popsaných vztahů však dokumentuje spíše entuziazmus výzkumníků než prokazatelný vztah.

?

Helicobacter pylori byl donedávna považován za jednu z nejstarších infekcí, která postihuje zažívací trakt člověka již po miliony let, avšak výzkumy v poslední době ukazují, že jeho soužití s člověkem je možná přece jen o něco kratší. Odhaduje se, že se tato infekce šíří ze zvířat na člověka teprve v posledních 500 letech. Tým Douglase Berga z Lékařské fakulty Washingtonovy univerzity v St. Louis porovnával DNA různých kmenů H. pylori získaných z lidských žaludků na několika kontinentech. Byly analyzovány specifické sekvence DNA, o nichž je známo, že často mutují, a podle nich byl vytvořen rodokmen (kmeny s podobnými sekvencemi jsou zřejmě příbuzné). Podobnost amerických a španělských kmenů vede k domněnce, že buď byly do Ameriky během španělské kolonizace zavlečeny evropské kmeny, které zde pak převládly, anebo se v předkolumbovské éře na americkém kontinentu infekce H. pylori vůbec nevyskytovala. Mnoho ostatních nemocí například tuberkulóza, černý kašel, příušnice, spalničky byly přeneseny ze zvířat na člověka v době, kdy naši předkové začali obdělávat půdu a vzrostla hustota osídlení. Podobně tomu mohlo být i v případě H. pylori.

Mezi lékaři zabývajícími se infekcí H. pylori dosud nevládne jistota, zda je dobré snažit se o vymýcení všech bakterií rodu Helicobacter. Na jedné straně jsou zde názory typu dobrý Helicobacter mrtvý Helicobacter, ale na straně druhé se objevují snahy rozpoznat virulentní kmeny (poznávacím znamením se zdá být např. přítomnost antigenů CagA) od kmenů, které by mohly být prospěšné. Když si uvědomíme, že je H. pylori považován za karcinogen 1. třídy, pak se zdá, že identifikace hodných a zlých představitelů rodu Helicobacter má zásadní význam. Vždyť léčba téměř poloviny světové populace, která je touto infekcí nakažena, by byla ekonomicky neúnosná (v našich podmínkách přijde asi na 1000–1500 korun, nepočítaje v to detekční testy) a vyvolala by obrovskou rezistenci na antibiotika. Pokud se prokáže, že se infekce H. pylori vyvíjela spolu s člověkem po miliony let, pak by zřejmě nebylo vhodné ji likvidovat, protože toto spojení má pravděpodobně i pozitivní rysy. Pokud je však vztah mezi člověkem a H. pylori otázkou několika posledních století, pak jsou snahy o vymýcení této infekce na místě. Určitou naději v tomto směru skýtá vývoj vakcíny pro zvlášť ohrožené jedince. Je však jisté, že Helicobacter pylori dosud neřekl své poslední slovo a další výzkum možná přinese nová překvapení.