Devitalizace, věc nejen veřejná, ale i navýsost odborná

V tisku jsem zaznamenal mnoho zanícených sdělení a komentářů, které psali jak novináři, tak laická veřejnost, jíž se možnosti léčby podvazováním nádorů dotýkají. Kriticky a s přehledem referoval o možnostech této metody doc. MUDr. Jan Žaloudík (z Masarykova onkologického ústavu v Brně) v rozhovoru, který byl letos pod titulkem „Devitalizace – metoda oprašující staré myšlenky?“ uveřejněn ve Zdravotnických novinách. Slouží to ke cti tohoto ústavu.

Z historického pohledu nejde o převratnou metodu – úvahy o tom, že by si zasloužila Nobelovu cenu, jsou bezpředmětné. Kořeny devitalizačních pokusů sahají do 50. let minulého století a možná ještě dál. Sám jsem se jednoho z prvních pokusů zúčastnil, spolupracoval jsem s Pavlem Koldovským, který u nás tuto metodu začal sledovat systematicky. Zjišťovali jsme stupeň odolnosti vůči nádoru způsobenému chemickým kancerogenem u syngenního příjemce (tj. v systému, kde se nádor a hostitel neliší v normální antigenní sestavě). Odolnost se sice projevila, ale ukázalo se, že může být překonána zvýšeným množstvím nádorových buněk, takže jde o kvantitativní jev. Chtěl bych připomenout, že podvazování nádorů bylo úspěšné pouze po přesně provedeném nitrokožním zanesení nádorových buněk, a to pouze těch, které nevykazovaly sklon k metastázování. Přitom specifickou protinádorovou imunitu bylo možno vyvolat nejen podvazováním, ale také imunizací syngenními nádorovými buňkami, jejichž replikace byla zastavena ozářením rentgenovými paprsky. Výsledek závisel i na imunizačním protokolu, neboť velké dávky nádorových buněk způsobovaly opak imunity [6]. Z chladného pohledu onkologie jako vědy, která má samozřejmě (tak jako jiné obory) spoustu bílých míst, má strategie devitalizace vycházet z toho, co víme o protinádorové imunitě a nádorové genetice. Pokusím se načrtnout hlavní momenty obou přístupů. Velká důvěra v protinádorovou imunitu, charakteristická pro 50. a 60. léta minulého století, vzala za své v důsledku toho, že zvláště u nádorů vyvolaných viry představují rozpoznaná antigenní předurčení produkty virových genů, které zajišťují množení virů, a že se imunizační postupy ve většině případů ukázaly jako neúčinné.

Situace se začala měnit v 90. letech, kdy bylo prokázáno, že onkogeny odpovědné za vznik řady nádorů a aktivované i jednou bodovou mutací vytvářejí nový antigen, který je schopen vyvolat určité stupně ochranné imunity. To bylo prokázáno např. u onkogenu ras, jenž je aktivován u většiny lidských nádorů [1]. Ještě přímější průkaz ochranné imunizace vůči nádorům indukovaným onkogenem podali J. Plachý a jeho kolegové [9], kteří s využitím předchozích studií prokázali, že vakcína DNA (tj. pozměněná forma onkogenu, která cíleným zásahem ztratila nádorotvorný charakter) může zajistit vysoký stupeň odolnosti vůči virovému onkogenu (v-src). Ten se od svého normálního protějšku (protoonkogenu) liší pouze ve 12 aminokyselinách. Tím byl s konečnou platností ospravedlněn dávno vyjádřený předpoklad [11], že onkogen v-src kóduje nový antigen, jenž vyvolává protinádorovou odpověď.

Dalším důležitým faktorem v protinádorové imunoterapii bylo zjištění, že protinádorovou imunitu zvyšují také některé produkty lymfoidních buněk, zvané lymfokiny, obzvláště interleukin 2 (IL-2). Průkopníkem tohoto výzkumu je Jan Bubeník [3]. V literatuře najdeme nové údaje, které dokládají, že lidské nádory, obzvláště melanomy, obsahují specifické diferenciační a nádorové antigeny [2, 4, 10]. Proč tedy imunizace vůči nádorovým buňkám selhává? Touto otázkou se nedávno zabývali R. M. Zinkernagel [13] a několik dalších [7, 8]. Zinkernagel podle mého názoru právem zdůrazňuje, že imunitní systém není schopen nádorové buňky účinně rozpoznávat, vlastně je ignoruje. Kdyby se podařilo tento nedostatek překonat, mělo by to zásadní význam. Otevírají se cesty jak toho dosáhnout – např. použít vakcínu DNA, a to i rekombinantní, vnášet aktivované buňky, které vysoce efektivně předkládají antigeny imunitnímu systému (dendritické buňky), zesílit protinádorovou imunitu a vyzkoušet kombinace těchto i dalších postupů. Toto tedy představuje poznatkové zázemí nutné i pro objasnění účinnosti devitalizace. Je třeba ukázat, zda devitalizace představuje lepší metodu pro prezentování antigenů a navození rezistence vůči nádorovému růstu.

V úvahu musíme vzít i nebezpečí tohoto postupu, na které nás upozorňuje genetika. Jestliže se nádor podváže, zabrání se přístupu kyslíku, vznikne hypoxie. Tato okolnost vytváří optimální selekční prostředí pro ty nádorové buňky, které jsou k hypoxii rezistentní. Jak dnes víme [12, 5], jde právě o ty, které ztratily antionkogen p53, což představuje změnu vedoucí k zvýšené zhoubnosti.

Máme argumenty jak pro, tak proti. Co dělat? Podle mého mínění musíme překlenout svou nevědomost týkající se důsledků devitalizace. Je třeba rozmyslet si experimentální přístupy, které dovolí získat věcné odpovědi, a koordinovat je. Máme na to? Myslím si, že máme, a jmenuji hned tři vhodná pracoviště s mezinárodní prestiží, a to laboratoře Jana Bubeníka, Jiřího Hejnara a Vladimíra Vonky. Navíc existuje Rada vlády pro vědu a grantové agentury, které mohou a mají podpořit úsilí tímto směrem zaměřené.

Každá nová vědecká myšlenka nebo metoda má být řádně dokumentována a publikována. Navíc jde-li o letitou záležitost, je nutno ji zhodnotit vyčerpávajícím přehledovým článkem, který projde kritickými připomínkami. Jen potom lze odpovědně argumentovat, nalézat silné i slabé stránky navržených postupů. To vše bohužel chybí.