Postmoderní medicína

Britský časopis Lancet (354, 1550, 1999) věnuje rozsáhlý článek postmoderní medicíně. Už začátek je zajímavý: Postmodernizmus lze – podobně jako slona – snáze rozpoznat než definovat. Podle Ernesta Gellnera, britského filozofa českého původu, je postmodernizmus současným hnutím, které je silné a moderní. Hlavně však je málo jasné, jakým je vlastně ďáblem. Mezi jeho hlavní znaky určitě nepatří jasnost. Postmodernizmus nejen jasnost nepěstuje, leč dokonce ji příležitostně odmítá. Hlavně není jasné „vyznání postmoderní víry“, podle kterého by bylo možno definovat jeho myšlenky. Tvrzení, že vše je textem, příběhem (společnost i vše ostatní), je jen produktem názoru a tento názor je třeba nejprve dekódovat nebo dekonstruovat – to vše je součástí atmosféry nebo spíše mlhy, ve které se postmodernizmus pokouší šířit.

Jasně se však jeví, že postmodernizmus propaguje relativizmus, pokud vůbec něco vyjadřuje jasně. Je nepřátelský vůči jednotné, exkluzivní, objektivní, zevní i transcendentní pravdě. Pravda je nezachytitelná, mnohotvárná, vnitřní produkt ducha, subjektivní...

Hlavní charakteristikou postmodernizmu je relativizmus, zejména v tom, že není nic jako objektivní fakta, že realita má pluralitu významů, že je závislá na okolnostech. Není to pouze v tom, že chudí lidé mají jiný názor na realitu světa než bohatí, ale v tom, že ta jejich realita je vskutku odlišná. Postmodernizmus rovněž popírá objektivitu, na kterou si věda dělá nárok, a i když operuje dalšími teoriemi, hlavní je to, že jádrem všeho je podezřívání vědy z neobjektivnosti a relativnosti poznání.

Tento aspekt postmoderního přesvědčení je ovšem částečně způsoben vědou samou. Cituje se projekt atomové bomby Manhattan a ovšem Hirošima a Nagasaki – hrůzné důsledky vrcholné vědy, daleko převažující nad tím, že tak byly zachráněny desetitisíce životů amerických otců a synů. Stejný problém zrodila i vietnamská válka, třeba „Agent Orange“ je stále živým mementem. Může za to věda, nebo je to jen vojensky či jinak společensky vynucené zneužití? Vyvodit z toho, že vědci jsou zcela nezodpovědní, pokud jde o civilizační rizika (zmiňuje se tu znečištění vody a vzduchu, zhoršení kvality potravin), je rovněž přehnané.

Naneštěstí se podrobné kritiky začínají snášet i na moderní medicínu. Uvádí se příklad thalidomidu, léku pro spaní, který podáván v těhotenství vedl k porodům dětí s fokomelií (těžkými vývojovými vadami končetin). Zavedly se nesmírně zdlouhavé, nákladné a ne zcela spolehlivé postupy, aby se riziku nových léků zabránilo. Druhou stránkou věci je to, že tím výrazně vzrostly náklady na vývoj nových léků, a v důsledku toho i jejich ceny.

Premoderní, moderní a postmoderní medicína

Premoderní medicína skončila někdy v 19. století. Byli objeveni mikrobi, způsob šíření infekce, začala se rozvíjet technika. Moderní medicíně se často vytýká přetechnizování, odklon od pacienta jako lidské bytosti – jsou pro to doklady ve zbytečném nadužívání rentgenových vyšetření, které nepochybně poškodilo mnohé nemocné, ale i lékaře. Rozvoj biochemie, imunologie, bakteriologie, virologie – to vše nepochybně přineslo nemocným prospěch. Teprve moderní medicína, zejména od poloviny 20. století, se však začala starat o udržování zdraví, prevenci, zvažování nezbytnosti všech možných vyšetření, vyšší informovanost nemocných a ovšem také o to, co nás nyní silně tíží: o vztah mezi náklady a prospěchem nemocného. Přišlo se prostě na to, že vrcholné zdravotní péče se nemůže dostat všem.

Moderní medicína si ovšem část kritiky vysloužila sama. Jak je to dlouho od zmíněné tragédie s fokomelií po thalidomidu? A docela nedávno byl z trhu stažen účinný lék na hubnutí, protože vyvolával (ojedinělá) srdeční poškození. Donedávna jsme vředovou nemoc brali jako „stresovou“ a vše vztahovali k nadprodukci kyseliny v žaludku pod nervovými vlivy – až přišel Helicobacter pylori... To vše je zcela ve stylu postmoderního chápání – žádná pravda není absolutní, je důvod relativizovat úspěchy medicíny, je ale otázka, zda postmodernizmus může nabídnout něco lepšího.

Jiným argumentem postmodernistů jsou výsledky vědy v lékařských publikacích. Když ponechám stranou vyslovené podvody, které jako by se v posledním desetiletí nápadně zmnožily (spíš se na ně začalo přicházet), tak i v samé podstatě sdělování seriózních výsledků jsou slabiny. Článek v časopisu Lancet specifikuje:

• Lékařští vědci publikují raději pozitivní výsledky svých klinických zkoušek než negativní.
• Také vydavatelé lékařských časopisů zveřejní raději pozitivní výsledky než negativní.
• I některé seriózní studie jsou zatíženy nedokonalou randomizací pacientů ve skupinách „kontroly placebo“ a „léčení“, což je spojeno se závažnými etickými problémy (koho léčit a koho ne), i když jen tak lze dospět k poznání účinnosti léčby.
• V abstraktech vědeckých sdělení se přednostně uveřejňují pozitivní výsledky, i když výsledky sporné nebo pochybné jsou ve vlastní práci poctivě uvedeny. Protože lékaři si často do kartoték zařazují jen abstrakty, mohou tak být pomýleni.
• Ve sděleních o nových způsobech léčby často nejsou dostatečně zdůrazněna rizika – je obtížné určit rovnováhu mezi tím, co je (většině) pacientů k užitku, ale některým může škodit.

Zanedbává se také požadavek informovaného souhlasu nemocných k „pokusné léčbě“. Počítačové vybavení vede k jistému odosobnění vztahu lékaře a nemocného, v neposlední řadě se na kvalitě péče projevují i ekonomické faktory. A tak moderní medicína, když má před „postmoderní“ kritikou obstát, má co zlepšovat.

Vymoženost postmoderní medicíny: internet

Nejenže jsou na webu „cyberdocs“ ordinující na dálku (viz Vesmír 78, 55, 1999/1) – někteří zadarmo (a pak propagují léky firem, které je platí), jiní za honorář. Když lékaři simulovali pacienty a líčili prostřednictvím webu své potíže, zjistili v úsudku nebo znalostech „cyberdocs“ řadu chyb. Některé byly závažné, jiné neškodné, například doporučení léčivého čaje. Nebezpečí je ovšem v tom, že pacient pijící neškodný čaj svou nemoc zanedbá, jestliže ho žádný lékař neuvidí a nezasáhne. Druhou vymožeností webu jsou informace o nemocích pro nemocné samé. Když lékař diagnostikuje chorobu, pacient si ji na webu najde a kontroluje, zda je správně léčen. To by tak nevadilo. Horší je, když pacient, který byl lékařem udržován v naději, zjistí, že jeho nemoc je beznadějně smrtelná. A co když se v podobné situaci ocitne otec beznadějně nemocného dítěte?

Do moderní medicíny patří povinnost podrobně informovat nemocného, protože ale nemoci jsou vskutku postmoderními příběhy, je ta informace relativní, relativizovatelná, neurčitá. Svědomitý lékař musí zvážit, nakolik nemocnému všechno sdělí a uvede všechny možné komplikace, které mu hrozí, třeba i to, že průměrná doba dožití při jeho nemoci je jeden rok. Co pak? Povinnost přiměřeně informovat nemocného musí každý uznat, ale podle mého názoru by to měly být jen informace, s jejichž využitím nemocný může ovlivnit průběh své nemoci nebo vůbec své zdraví. Informace, které u něj nevyvolají zbytečný smutek a depresi, ať už statistiky říkají cokoliv. Jakkoli moderní lékařská etika doporučuje „plnou informovanost“ nemocného, mělo by se individuálně zvažovat, kdy to nemocnému a jeho duši prospívá a kdy mu to může škodit.

Ještě k internetu, konkrétně k nabídce sildenafilu (Viagry). Jsou tři možnosti a jen ta první je správná: Pacient navštíví lékaře, ten ho vyšetří, a potom mu přes internet předepíše Viagru (když neshledá kontraindikace). Druhá možnost je, že pacient na internetu vyhledá lékaře, informuje ho o své impotenci a lékař prostřednictvím internetu pošle předpis buď pacientovi, nebo lékárně. Objevila se i třetí možnost – pacient si sám v lékárně přes internet zajistí sildenafil. Druhé dvě možnosti jsou špatné, protože při některých nemocích (například při angině pectoris léčené nitroglycerinem nebo jinými nitráty) může sildenafil pacienta zahubit. Takových případů už je známo mnoho. Jestliže se možnost prodeje léků pacientovi přes internet přímo z lékárny bude rozšiřovat, vyvstane podobných nebezpečí více.

Jak se moderní medicína přeměňuje v postmoderní?

Především tím, že si sama začíná uvědomovat relativnost svých pravd. Přitom ale musí nadále vyvolávat důvěru svých nemocných, neboť tato důvěra je součástí léčby. Musí také přijmout některé alternativní postupy, pokud se v kontrolovaných zkouškách prokáže jejich účinnost. To ve Spojených státech v současné době probíhá u „osteopatie“, léčby nemocí prostřednictvím manipulace s páteří. Osteopatie přestala ignorovat předpisy ortodoxní medicíny, a naopak alopatičtí lékaři začali v některých případech připouštět její užitečnost. Jinými slovy i alopatičtí lékaři by se měli naučit trochu osteopatie (New. Engl. J. Med. 340, 465, 1999).

Moderní medicína také musí pochopit nové vztahy mezi kulturou a nemocemi v postmoderní době: výsledek léčby onemocnění výrazně závisí na kulturním postavení nemocného, na jeho okolí, na pověrách v něm panujících. „Mechanistický biomedikální model“ přístupu k nemocem musí být zaměněn za model pružnější, individualizovanější (New Engl. J. Med. 340, 396, 1999).

Medicína se také musí smířit s tím, že se mnohé její postupy dostávají na „smetiště dějin“ (The Lancet 354, 1811, 1999). Zahlcení informačních center množstvím nových léků, vývoj diagnostických a drahých přístrojů, rozbor vztahů mezi jejich nákladností a skutečným prospěchem pro nemocné – to vše jsou nezbytné postupy. Musíme se smířit s „programovanou smrtí“ našich starých doktrin, naučit se hledat to přežívající a pro nemocné nezbytné – pokouší se o to např. The Wellcome Institute for the History of Medicine (www.wellcome.ac.uk).

Moderní medicína musí přestat lhát

A to nejen nemocným, i když tam už jsem se zmínil o té lži milosrdné, pacientu prospívající. V tržním systému musí lékaři přestat lhát i pojišťovnám, které je platí. V USA jsou doklady pro to (The Lancet 354, 1743, 1999), že zhruba polovina internistů říká pojišťovnám nepravdy, aby svým nemocným zajistili optimální léčbu. To znamená, že vytvářejí důvody pro aplikaci drahých léků nebo postupů, které pojišťovna nerada hradí. Lékař se dostává do dvojího ohně: zaprvé ho nutí nemoc jeho nemocného k drahé ordinaci, zadruhé ho pojišťovna nutí k šetření a omezuje jeho měsíční výdaje na léky. V krajních případech se může stát, že pojišťovna s takovým plýtvajícím lékařem neobnoví smlouvu. Prvky takového dění se už objevují i u nás.

Jelikož lékaři jsou pod tlakem farmaceutických společností (ten tlak je obvykle finanční, tj. v nabídkách odměn), mohou se dostat do rozporu se skutečným zájmem nemocných. Jedním z problémů je placení odměn pokusným osobám, druhým otázka, kdy a jak lze nemocné s toutéž nemocí rozdělit na dvě skupiny: léčené a dostávající placebo. Pacienti o tom všem musí být informováni.

Takové a mnohé jiné problémy jsou rozebrány v návrhu „hippokratovské přísahy vědce“, zpracovaném Studentskou sekcí pugwashského hnutí: Slibuji, že budu pracovat pro lepší svět, ve kterém budou věda a technologie užívány sociálně odpovědným způsobem. Nepoužiji svého vzdělání s cílem poškodit lidské bytosti nebo prostředí. Během své kariéry vždy zvážím etické dopady své činnosti dříve, než s ní začnu. I když nároky na mne mohou být značné, podepisuji tuto deklaraci, protože uznávám, že individuální odpovědnost je prvým krokem na cestě k míru. (Science 286, 1475, 1999)