Aktuální číslo:

2017/12

Téma měsíce:

Kontakty

Poznamenáni ohněm

Normální a patologické nálady
 |  5. 3. 1997
 |  Vesmír 76, 125, 1997/3

Do ordinace doktora Ricorda vstoupil jednoho listopadového večera roku 1840 hubený, černě oděný muž. Lékař si pátravě prohlížel zajímavého návštěvníka, jeho vysoké čelo, bledou tvář, úzké rty.

„Jste nemocen, pane?“

„Ano, doktore. Myslím, že smrtelně.“

„Co je vám?“

„Jsem smutný, melancholický. Trpím, a nevím proč. Trápím se, srdce mě bolí. Bojím se lidí i sebe. Nemohu spát.“

„To není smrtelné. Vím o léku pro vás.“

„Jaký je to lék?“

„Lék, který vás z toho všeho uzdraví. Běžte se podívat do divadla na Deburaua!“

Bledý muž se uklonil a řekl smutně:

„Já jsem Deburau, doktore.“

F. Kožík Největší z Pierotů

Skupina poruch, které se dnes označují jako poruchy nálady (angl. mood disorders), byla během vývoje psychiatrického poznání zařazována pod různými názvy do různých diagnostických kategorií. Posledním ne zcela přesným jejich označením byly afektivní poruchy. Někteří v souvislosti s poruchami nálady hovořili o afektivních psychózách. Důsledné rozlišení „poruch“ či „onemocnění“ od „psychóz“ nám dnes umožňuje odlišovat v rámci společné diagnózy přítomnost respektive nepřítomnost psychotických fenoménů (kvalitativních poruch vědomí, vnímání, myšlení aj.), jako jsou například amence (zmatenost), halucinacebludy. Proto souhrnně o afektivních psychózách nemůžeme mluvit, ledaže bychom měli na mysli právě pouze psychotickou podskupinu afektivních poruch. „Afektivní“ je odvozeno od „afekt“ 1) a je to tedy něco s afektem souvisejícího, afektem daného, afektu se týkajícího. Protože však maniodepresivní onemocnění je poruchou dlouhodobých, trvalejších emočních stavů (nálad), označujeme je správněji jako poruchu nálady.

Pro definici tohoto onemocnění je důležitý rozdíl mezi afektem a náladou. Nálada (etymologicky od lad, ladit; označení duševního rozpoložení, viz např. sou-lad) je trvalejší pohotovostí k emoční reakci v určitém směru. Jde v podstatě o různé formy emoce rozprostřené v čase. Patická (patologická) nálada má dlouhé trvání, není odklonitelná psychogenně. 2) Patickými náladami ve smyslu „plus“ jsou nálada expanzivní (průbojná, se zvýšeným sebevědomím, činorodostí, těkavostí, podnikavostí), manická (euforie, 3) smích, vtipkování) a euforická (blažená; akcentovaná spokojenost). Ve smyslu „minus“ je to nálada depresivní (stísněná, se sníženým sebevědomím, hypobulií až abulií,4) spojená s bradypsychizmem 5) či úzkostná (napětí, nářek, lamentace, někdy až pohybová bouře ve smyslu úzkostného raptu. 6) K tomu přistupují ve smyslu „plus-minus“ nálada bezradná, zlobná čili rezonantní (zvýšené sebevědomí, vztahovačnost, zlobné afekty) a rozlada (mrzutá nálada, sklon k depresi nebo zlobným afektům).

Ladění je pohotovost k určitým náladám (např. neuróza s depresivním nebo úzkostným laděním).

Rozlišit normální a patologickou náladu nemusí být vždy snadné. Hlavními kritérii při tom jsou:

  • Intenzita (chorobná nálada může být intenzity zcela neobvyklé).
  • Délka trvání (tj. zřetelně delší než obvykle u téže osoby, třeba až měsíce).
  • Vztah k podnětům náladu vyvolávajícím (chorobná nálada vzniká buď bez podnětu, nebo je podnět nedostačující, popřípadě nepřiléhavý, jako např. při manické náladě po úmrtí milované osoby).
  • Odklonitelnost (možnost ovlivnit náladu dalšími podněty) je v chorobě nízká.
  • Vliv na ostatní duševní děje (v patologii je zvýšen).
  • Nálada nepochybně souvisí s metabolizmem 7) biogenních aminů v mozku (viz schéma 2). Centrálně působící látky jako reserpin, α-metyltyrozin či chlorpromazin vyvolávají depresi. Reserpin například vyvolá u 10 – 15 % hypertoniků 8) stav jen těžko odlišitelný od endogenní 9) deprese. Látky s účinkem víceméně opačným (inhibitory monoaminooxidázy, imipramin, amfetamin, kokain) působí antidepresivně či euforizačně. Podáváním L-DOPA (levotočivý dioxyfenylalanin, prekurzor dopaminu a noradrenalinu 10) lze spustit manickou fázi u nemocných s bipolární 11) poruchou. Obdobné nálezy lze uvést u přenosu serotoninergního, u endorfinů 12), u hormonů štítné žlázy apod.

    Nejtěžším onemocněním z celého spektra „poruch nálady“ je tzv. velká deprese, zejména ta, která se střídá s mániemi (říká se jí bipolární). Označuje se také jako maniodepresivita. Vyskytnou-li se při ní psychotické fenomény jako bludy, halucinace, zmatenost a jiné, hovoříme o maniodepresivní psychóze.

    Poruchy nálady rozpoznávali básníci a lékaři od počátku doložené historie. Římští lékaři údajně posílali agitované pacienty (postižené chorobným motorickým neklidem) s nadnesenou náladou k lázeňským pramenům v severní Itálii, které se v naší době ukázaly být bohaté na lithiové soli (lithium, jak známo, působí na maniodepresivitu příznivě). Staří Řekové, na rozdíl od pozdějších anebo paralelních magických a nadpřirozených interpretací, považovali duševní nemoci za projevy biologické poruchy. V dokumentech, které se datují od 5. a 4. stol. př. Kr., popisuje Hippokrates (460 – 377) a jeho škola melancholii 13) jako stav spojený s odporem k jídlu, malomyslností, nespavostí, podrážděností a nepokojem. Na základě hippokratovské typologie (cholerik, sangvinik, melancholik a flegmatik) se za příčinu melancholie považovala černá žluč (ř. melanos černý, cholé žluč), zatímco mánie byla spojována s nadbytkem žluté žluči. Podobně pohlížel na melancholii také Aristoteles, který se rovněž domníval, že nadbytek černé žluči, a tudíž melancholický temperament mají nadaní lidé. Aristoteles byl zřejmě prvním, kdo poukázal na výskyt deprese u filozofů, státníků a umělců, když jako příklady postižených uvedl Platóna, Sókrata a Empedokla. Rozpoznání souvislosti deprese a mánie lze vystopovat již nejméně sto let před Kristem. Tak Soranus z Efesu uvádí, že „mnozí shledávají melancholii formou choroby mánie“. Sám se domníval, že mánie a melancholie mají podobné varovné příznaky a vyžadují podobnou léčbu. Podle Sorana zahrnuje mánie poruchy rozumu s bludy, přechodné stavy hněvu a blaženosti, i když občas smutku a zbytečnosti a někdy „strachu z neškodných věcí“. Tváře jsou podle něj u mánie zarudlé, tělo tvrdé a neobyčejně silné. V melancholii je člověk „dole“, náchylný k hněvu, nikdy není veselý a uvolněný. Prožívá duševní muka a sklíčenost, je zamlklý, nevraživý k členům domácnosti, někdy by rád žil, jindy touží zemřít, je podezřívavý (chystá se na něj spiknutí), bezdůvodně pláče, nesmyslně mumlá a pak je zas příležitostně žoviální. K tomu přistupují četné tělesné obtíže, často zažívací. Aretaios z Kappadokie v 1. stol. n. l. trefně popisuje průběh choroby: „Někteří pacienti, poté co byli melancholičtí, dostávají záchvaty mánie.“ Také popsal cyklothymii s pouze mírnými známkami mánie: „Vyvstává u jedinců, jejichž osobnost je veselá, činorodá, povrchní a dětinská“. Mánie je vyjádřena „divokostí, vzrušením a bodrostí“. Jiné typy zase mají „deliriózní projevy rozpínavosti, pacienti studují astronomii, filozofii a cítí se velcí a inspirovaní“. Od antiky do středověku bylo duševní i tělesné strádání předmětem zájmu lékařů. Jakmile se nemoci postupně dostaly pod zodpovědnost klášterů, původní bystrý náhled se vytratil. Zpětně nahlédnuto, nastalo pak vskutku období temna, kdy se duševní choroby obecně přičítaly magickým silám, hříchu a posedlosti ďáblem. Psychiatrie naší doby vznikala de facto v 19. století.

    Až v polovině 19. století vydal francouzský psychiatr Jean Pierre Falret (1794 – 1870) svůj článek „Mémoire sur la folie circulaire“ (1854), v němž upozornil na výskyt elace nálady (uchvácení) a deprese u téhož pacienta. Podobný postřeh „folie á double forme“ publikoval v téže době Jules Gabriel Francois Baillarger (1854), který je nota bene asi objevitelem vztahu mezi kretinizmem a strumou 14) (viz též O. Hníková, L. Stárka, Vesmír 74, 196, 1995/4). Německý psychiatr Emil Kraepelin (1856 – 1926) pak v opakovaných vydáních své „Psychiatrie“ postupně vypracovával klasifikační systém vyčleňující melancholii, mánii a periodické (buď melancholie, nebo mánie) či cirkulární (maniomelancholie) šílenství. Rovněž jiné psychózy mají podle něho depresivní a expanzivní formu. Na Kraepelinově systému, kterým odlišil maniodepresivitu od dementia praecox (tudíž od schizofrenie) a ostatních psychóz, jsou vybudovány i klasifikace současné. Jak tedy vypadá klinický obraz maniodepresivity?

    Deprese, tj. stavy charakterizované smutkem, beznadějí, pocity viny, vlastní špatnosti, insuficience (nedostačivosti, selhání), hypochondrickým zaměřením (tj. soustředěným na tělesné obtíže), somatickými (tělesnými) a vegetativními potížemi, sebevražednými myšlenkami, popřípadě pokusy, poruchami spánku (nespavostí i nadměrnou spavostí), sexuálními dysfunkcemi (nezájmem), úzkostí, pesimizmem, nezájmem o věci okolo sebe, nesoustředěností, bolestmi, pocity tíže, nechutenstvím či přejídáním, zpomalením psychomotorického tempa či naopak agitovaností 15) a někdy i obsedantními 16) , paranoidními 17) a derealizačními 18) příznaky apod., můžeme v odpovídající míře tolerovat jako součást normální emoční výbavy a jinak rozlišovat jako:

  • krátkodobé nebo dlouhodobější reakce srozumitelně související s nějakou životní událostí;
  • součást neurózy, kde je souvislost již na první pohled méně srozumitelná a její nalezení bývá jedním z cílů psychoterapie;
  • endogenní poruchu; endogenní znamená zevnitř povstalý, z vnitřních příčin; opakem je exogenní (např. psychogenní nebo způsobený vlivy toxickými, infekčními, fyzikálními aj.); používá se tam, kde není jasný nebo zjistitelný organický nález (pak by šlo o poruchy „organické“), i když na určité úrovni (např. molekulární, receptorové) se dnes biologická porucha předpokládá; pojem je užíván v klasické psychiatrii, moderní klasifikace jej neuznává (třídění viz schéma 1);
  • tzv. larvovanou depresi („masked depression“, „depressio sine depressione“), kde je vlastní psychopatologie překryta převládajícími tělesnými obtížemi;
  • symptomatickou depresi, která je druhotná při některých tělesných onemocněních (deprese klimakterické, deprese po infekčních chorobách, např. po chřipce, po silném krvácení, při zhoubné anemii, při aterioskleróze, po komoci, tj. otřesu mozku apod.; také vídáme depresi i jako prodrom 19) rakoviny);
  • depresi při organickém postižení mozku (atrofie, zánět, nádor, poranění, poruchy výživy);
  • tzv. farmakogenní depresi, např. po podávání reserpinu jako hypotenziva, po dlouhodobém užívání neuroleptik, někdy i během užívání hormonální antikoncepce, zejména staršího typu;
  • součást klinického obrazu jiných psychiatrických poruch: alkoholizmu, toxikománií, mentální anorexie, psychopatií, sexuálních deviací, schizoafektivního onemocnění a dalších.

    Mánie (stavy s nadnesenou, expanzivní 20) , euforickou 21) nebo podrážděnou náladou, zrychleným myšlením či tryskem myšlenek, tlakem řeči až „slovním průjmem“ – logoreou, zvýšeným sebevědomím až velikášstvím, nadměrnou a roztěkanou činností či fyzickým neklidem, zrychleným psychomotorickým tempem, sníženou potřebou spánku aj.) je součástí maniodepresivního onemocnění (synonyma: maniomelancholie, bipolární deprese, cyklofrenie, cirkulární deprese), které může mít v časovém průběhu různou charakteristiku a je považováno za endogenní poruchu. Bipolární deprese (tj. taková, kde se v průběhu onemocnění vyskytne manická fáze) se dělí na bipolární depresi s manickými fázemi (Bipolar I) a bipolární depresi s fázemi hypománie (Bipolar II). Hypománie je mírnější forma mánie (tj. taková, která nevyžaduje hospitalizaci). Rozdělení viz schéma 1.

    Mánie je opakem deprese: pálí vám to na 150 %, vše se daří, slova a věty se jen hrnou, vy jste král a lidi trpaslíci, činíte dobro, jste blažení, nepotřebujete spát, svět patří vám a ta nesnesitelná lehkost bytí vám dává tolik vytoužená křídla. Je to jeden velký, permanentní flám, všechno je jedno, žádné riziko není dost velké, aby vás zastrašilo.

    V depresi je člověk obvykle protivný především sobě, v mánii především blízkému okolí. V mánii se také napáchá nejvíc neuvážeností, rozvodů, sňatků a výpovědí ze zaměstnání. Škody bývají nesmírné, ale dotyčný je nahlédne až pozdě. Subjektivně je mánie příjemná. Je jakousi odměnou za trýzeň deprese. U umělců bývá motorem tvorby, pramenem až hrabalovské ukecanosti, múzou lehkosti. Je-li spojena s talentem, sytí gejzír nápadů, jež mohou dát vznik velkým dílům. Robert Schumann napsal v obdobích manicky nadnesené nálady několikrát víc skladeb než mimo tato období. Ne každý však má to štěstí, ne každý je umělcem a ne každý má mánie příjemné: mohou být i zlostné, spojené s agresí, zejména nechce-li okolí vyhovět.

    Slavná americká psychiatryně Kay Redfieldová Jamisonová napsala knihu o vztahu umění a nesnesitelné choroby, kterou sama trpěla. Nazvala ji „Touched with fire“ (Poznamenáni ohněm) s podtitulem „Maniodepresivní onemocnění a umělecký temperament“. Dílem prochází galerie „šílených“ postav: Vincent van Gogh, Robert Schumann, George Gordon (Lord Byron), Lord Tennyson, Herman Melville, Virginia Woolfová, Ernest Hemingway a mnozí jiní. Maniodepresivitou trpěl také francouzský malíř Théodore Géricault, rakouský skladatel Gustav Mahler, američtí básníci Robert Lowell, John Berryman a Anna Sextonová, švédský dramatik August Strindberg, američtí dramatici Eugene O’Neill a Tennessee Williams, francouzský romanopisec Victor Hugo a zástupy dalších. Mnozí z nich se léčili nebo skončili v ústavech pro choromyslné (básníci J. Berryman, L. Bogan, J. Clare, T. S. Eliot, G. Frding, F. Hölderlin, N. Lenau, G. de Nerval, S. Plathová, E. Pound, T. Tasso, spisovatelé W. Faulkner, F. Scott Fitzgerald, E. Hemingway, H. Hesse, Tennessee Williams, skladatelé A. Bruckner, O. Klemperer, R. Schumann, H. Wolf, Irving Berlin, Ch. Parker a Bud Powell, malíři van Gogh, Ch. Méryon a E. Munch), někteří spáchali sebevraždu (básníci S. Jesenin, V. Majakovský, M. Cvetajevová, spisovatelé E. Hemingway a V. Woolfová, skladatelé J. Clarke, P. Warlock a B. A. Zimmerman, malíři F. Bassano, F. Borromini, E. Dayes, V. van Gogh, E. L. Kirchner, W. Lehmbruck, J. Pascin, M. Rothko, N. de Stal, P. Testa) nebo se o ni alespoň pokusili (básníci a spisovatelé E. A. Poe, Osip E. Mandelštam, Joseph Conrad, Maxim Gorkij, E. O’Neill, skladatelé Hector Berlioz, R. Schumann a Hugo Wolf, malíř Paul Gauguin, klavírista Arthur Rubinstein). U některých diagnóza ovšem nebyla jistá, u jiných šlo o diagnózu odlišnou (básník Ivan Blatný). V této velké a slavné rodině trpících se díky své genetické výbavě a několika osudovým ranám ocitl také český herec Miloš Kopecký 22).

    William Styron 23), který svůj osud pacienta ztvárnil v knize „Darkness visible“, cituje Danteho verše:

    Nel mezzo del cammin di nostra vita

    Mi ritrovai per una selva oscura

    Ché la diritta via era smaritta. 24)

    nejen pro něho, ale i pro ostatní však musí platit dovětek:

    E quindi uscimo a riveder le stelle. 25)

  • Poznámky

    1) Afektem se někdy myslí subjektivní bezprostřední vztah ke skutečnosti, u člověka pocitový doprovod myšlení. Častěji se tak ovšem označuje krátkodobá, silná emoční reakce vázaná na nějaký obsah, vjem nebo představu (z lat. affectus, v. affectio – působení na stav mysli; affectus je ptc. od afficere – působit, slož. z ad- a facere; ptc. factus – faktum, čin, skutečnost).
    2) působením psychologických vlivů
    3) euforie – blaženost
    4) abulie – ztráta vůle
    5) bradypsychizmus – zpomalené myšlení
    6) raptus – výbuch (zuřivost, běsnění)
    7) metabolizmus – přeměna látková v živých tkáních
    8) hypertonik – osoba se zvýšeným krevním tlakem
    9) endogenní – z vnitřních příčin povstalý; opakem je exogenní (způsobený vnějšími vlivy) či psychogenní
    10) dopamin, noradrenalin a serotonin patří mezi mozkové mediátory – neuropřenašeče
    11) bipolární onemocnění – porucha nálady zahrnující jak období deprese, tak období mánie
    12) endorfiny – tělu vlastní látky peptidické‚ povahy s opiátověm účinkem
    13) Název melancholie pochází z doby Hippokratovy; je popisována jako těžká nemoc (mj. trýznění strachem). Hlavním znakem melancholie tehdy byla úzkost, chmurná nálada a pokles sexuálního zájmu. Přibližně tento význam výrazu se přenáší z věků do věků. Ve 20. století je však název „melancholie“ vytlačován názvem „deprese“. Dnes se jako „melancholie“ označuje podskupina depresí charakterizovaná ztrátou potěšení prakticky ve všech činnostech, neodklonitelností nálady, tj. necítí se lépe, když se něco příjemného děje, od prostého smutku odlišnou kvalitou smutné nálady, ranními pessimy (tj. ráno je nejhůře), ranním buzením, poruchami psychomotorického tempa, nechutenstvím anebo hubnutím a autoakusacemi (sebeobviňováním).
    14) struma, česky „vole“, je zvětšená štítná žláza.
    15) agitovanost – pobíhání, tělesný neklid, vzrušenost
    16) obsedantní – vtíravý, nutkavý
    17) paranoidní – z ř. para odchylný, nús – mysl; někdy jako chorobně podezřívavý
    18) derealizační pocity – pocity neskutečna
    19) prodrom – předzvěst, příznak, který něčemu předchází
    20) expanzivní – rozpínavý
    21) euforický – blažený
    22) Miloš Kopecký: Já. Uspořádal Pavel Kovář. 1. vyd. EMINENT, Praha 1996
    23) W. Styron: Darkness visible. A memoir of madness. Random House, New York, 1990
    24) Kde v půli život náš je se svou poutí, procházet musel jsem tak temným lesem, že pravý směr jsem nemoh uhodnouti.
    25) Tu vyšli jsme a spatřili zas hvězdy.
    OBORY A KLÍČOVÁ SLOVA: Psychologie a psychiatrie

    O autorovi

    Cyril Höschl

    Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., (*1949) vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK. Je ředitelem Psychiatrického centra Praha. Působí na 3. lékařské fakultě UK v Praze. Spolu s prof. J. Libigerem a J. Švestkou je editorem učebnice Psychiatrie (Tigis, Praha 2002). Je šéfredaktorem časopisu Psychiatrie a viceprezidentem Evropské asociace lékařských akademií.

    Doporučujeme

    Přemýšlej, než začneš kreslit

    Přemýšlej, než začneš kreslit

    Ondřej Vrtiška  |  4. 12. 2017
    Nástup počítačů, geografických informačních systémů a velkých dat proměnil tvorbu map k nepoznání. Přesto stále platí, že bez znalosti základů...
    Tajemná „Boží země“ Punt

    Tajemná „Boží země“ Punt uzamčeno

    Břetislav Vachala  |  4. 12. 2017
    Mnoho vzácného zboží starověkého Egypta pocházelo z tajemného Puntu, kam Egypťané pořádali časté obchodní výpravy. Odkud jejich expedice...
    Hmyz jako dokonalý létací stroj

    Hmyz jako dokonalý létací stroj

    Rudolf Dvořák  |  4. 12. 2017
    Hmyz patří k nejdokonalejším a nejstarším letcům naší planety. Jeho letové schopnosti se vyvíjely přes 300 milionů let a předčí dovednosti všech...

    Předplatným pomůžete zajistit budoucnost Vesmíru

    Tištěná i elektronická
    verze časopisu
    Digitální archiv
    od roku 1994
    Speciální nabídka
    pro školy a studenty

     

    Objednat předplatné