Poznamenáni ohněm

Skupina poruch, které se dnes označují jako poruchy nálady (angl. mood disorders), byla během vývoje psychiatrického poznání zařazována pod různými názvy do různých diagnostických kategorií. Posledním ne zcela přesným jejich označením byly afektivní poruchy. Někteří v souvislosti s poruchami nálady hovořili o afektivních psychózách. Důsledné rozlišení „poruch“ či „onemocnění“ od „psychóz“ nám dnes umožňuje odlišovat v rámci společné diagnózy přítomnost respektive nepřítomnost psychotických fenoménů (kvalitativních poruch vědomí, vnímání, myšlení aj.), jako jsou například amence (zmatenost), halucinace a bludy. Proto souhrnně o afektivních psychózách nemůžeme mluvit, ledaže bychom měli na mysli právě pouze psychotickou podskupinu afektivních poruch. „Afektivní“ je odvozeno od „afekt“ ¹⁾ a je to tedy něco s afektem souvisejícího, afektem daného, afektu se týkajícího. Protože však maniodepresivní onemocnění je poruchou dlouhodobých, trvalejších emočních stavů (nálad), označujeme je správněji jako poruchu nálady.

Pro definici tohoto onemocnění je důležitý rozdíl mezi afektem a náladou. Nálada (etymologicky od lad, ladit; označení duševního rozpoložení, viz např. sou-lad) je trvalejší pohotovostí k emoční reakci v určitém směru. Jde v podstatě o různé formy emoce rozprostřené v čase. Patická (patologická) nálada má dlouhé trvání, není odklonitelná psychogenně. ²⁾ Patickými náladami ve smyslu „plus“ jsou nálada expanzivní (průbojná, se zvýšeným sebevědomím, činorodostí, těkavostí, podnikavostí), manická (euforie, ³⁾ smích, vtipkování) a euforická (blažená; akcentovaná spokojenost). Ve smyslu „minus“ je to nálada depresivní (stísněná, se sníženým sebevědomím, hypobulií až abulií,⁴⁾ spojená s bradypsychizmem ⁵⁾ či úzkostná (napětí, nářek, lamentace, někdy až pohybová bouře ve smyslu úzkostného raptu. ⁶⁾ K tomu přistupují ve smyslu „plus-minus“ nálada bezradná, zlobná čili rezonantní (zvýšené sebevědomí, vztahovačnost, zlobné afekty) a rozlada (mrzutá nálada, sklon k depresi nebo zlobným afektům).

Ladění je pohotovost k určitým náladám (např. neuróza s depresivním nebo úzkostným laděním).

Rozlišit normální a patologickou náladu nemusí být vždy snadné. Hlavními kritérii při tom jsou:

Intenzita (chorobná nálada může být intenzity zcela neobvyklé).

Délka trvání (tj. zřetelně delší než obvykle u téže osoby, třeba až měsíce).

Vztah k podnětům náladu vyvolávajícím (chorobná nálada vzniká buď bez podnětu, nebo je podnět nedostačující, popřípadě nepřiléhavý, jako např. při manické náladě po úmrtí milované osoby).

Odklonitelnost (možnost ovlivnit náladu dalšími podněty) je v chorobě nízká.

Vliv na ostatní duševní děje (v patologii je zvýšen).

Nálada nepochybně souvisí s metabolizmem ⁷⁾ biogenních aminů v mozku (viz schéma 2). Centrálně působící látky jako reserpin, α-metyltyrozin či chlorpromazin vyvolávají depresi. Reserpin například vyvolá u 10 – 15 % hypertoniků ⁸⁾ stav jen těžko odlišitelný od endogenní ⁹⁾ deprese. Látky s účinkem víceméně opačným (inhibitory monoaminooxidázy, imipramin, amfetamin, kokain) působí antidepresivně či euforizačně. Podáváním L-DOPA (levotočivý dioxyfenylalanin, prekurzor dopaminu a noradrenalinu ¹⁰⁾ lze spustit manickou fázi u nemocných s bipolární ¹¹⁾ poruchou. Obdobné nálezy lze uvést u přenosu serotoninergního, u endorfinů ¹²⁾, u hormonů štítné žlázy apod.

Nejtěžším onemocněním z celého spektra „poruch nálady“ je tzv. velká deprese, zejména ta, která se střídá s mániemi (říká se jí bipolární). Označuje se také jako maniodepresivita. Vyskytnou-li se při ní psychotické fenomény jako bludy, halucinace, zmatenost a jiné, hovoříme o maniodepresivní psychóze.

Poruchy nálady rozpoznávali básníci a lékaři od počátku doložené historie. Římští lékaři údajně posílali agitované pacienty (postižené chorobným motorickým neklidem) s nadnesenou náladou k lázeňským pramenům v severní Itálii, které se v naší době ukázaly být bohaté na lithiové soli (lithium, jak známo, působí na maniodepresivitu příznivě). Staří Řekové, na rozdíl od pozdějších anebo paralelních magických a nadpřirozených interpretací, považovali duševní nemoci za projevy biologické poruchy. V dokumentech, které se datují od 5. a 4. stol. př. Kr., popisuje Hippokrates (460 – 377) a jeho škola melancholii ¹³⁾ jako stav spojený s odporem k jídlu, malomyslností, nespavostí, podrážděností a nepokojem. Na základě hippokratovské typologie (cholerik, sangvinik, melancholik a flegmatik) se za příčinu melancholie považovala černá žluč (ř. melanos černý, cholé žluč), zatímco mánie byla spojována s nadbytkem žluté žluči. Podobně pohlížel na melancholii také Aristoteles, který se rovněž domníval, že nadbytek černé žluči, a tudíž melancholický temperament mají nadaní lidé. Aristoteles byl zřejmě prvním, kdo poukázal na výskyt deprese u filozofů, státníků a umělců, když jako příklady postižených uvedl Platóna, Sókrata a Empedokla. Rozpoznání souvislosti deprese a mánie lze vystopovat již nejméně sto let před Kristem. Tak Soranus z Efesu uvádí, že „mnozí shledávají melancholii formou choroby mánie“. Sám se domníval, že mánie a melancholie mají podobné varovné příznaky a vyžadují podobnou léčbu. Podle Sorana zahrnuje mánie poruchy rozumu s bludy, přechodné stavy hněvu a blaženosti, i když občas smutku a zbytečnosti a někdy „strachu z neškodných věcí“. Tváře jsou podle něj u mánie zarudlé, tělo tvrdé a neobyčejně silné. V melancholii je člověk „dole“, náchylný k hněvu, nikdy není veselý a uvolněný. Prožívá duševní muka a sklíčenost, je zamlklý, nevraživý k členům domácnosti, někdy by rád žil, jindy touží zemřít, je podezřívavý (chystá se na něj spiknutí), bezdůvodně pláče, nesmyslně mumlá a pak je zas příležitostně žoviální. K tomu přistupují četné tělesné obtíže, často zažívací. Aretaios z Kappadokie v 1. stol. n. l. trefně popisuje průběh choroby: „Někteří pacienti, poté co byli melancholičtí, dostávají záchvaty mánie.“ Také popsal cyklothymii s pouze mírnými známkami mánie: „Vyvstává u jedinců, jejichž osobnost je veselá, činorodá, povrchní a dětinská“. Mánie je vyjádřena „divokostí, vzrušením a bodrostí“. Jiné typy zase mají „deliriózní projevy rozpínavosti, pacienti studují astronomii, filozofii a cítí se velcí a inspirovaní“. Od antiky do středověku bylo duševní i tělesné strádání předmětem zájmu lékařů. Jakmile se nemoci postupně dostaly pod zodpovědnost klášterů, původní bystrý náhled se vytratil. Zpětně nahlédnuto, nastalo pak vskutku období temna, kdy se duševní choroby obecně přičítaly magickým silám, hříchu a posedlosti ďáblem. Psychiatrie naší doby vznikala de facto v 19. století.

Až v polovině 19. století vydal francouzský psychiatr Jean Pierre Falret (1794 – 1870) svůj článek „Mémoire sur la folie circulaire“ (1854), v němž upozornil na výskyt elace nálady (uchvácení) a deprese u téhož pacienta. Podobný postřeh „folie á double forme“ publikoval v téže době Jules Gabriel Francois Baillarger (1854), který je nota bene asi objevitelem vztahu mezi kretinizmem a strumou ¹⁴⁾ (viz též O. Hníková, L. Stárka, Vesmír 74, 196, 1995/4). Německý psychiatr Emil Kraepelin (1856 – 1926) pak v opakovaných vydáních své „Psychiatrie“ postupně vypracovával klasifikační systém vyčleňující melancholii, mánii a periodické (buď melancholie, nebo mánie) či cirkulární (maniomelancholie) šílenství. Rovněž jiné psychózy mají podle něho depresivní a expanzivní formu. Na Kraepelinově systému, kterým odlišil maniodepresivitu od dementia praecox (tudíž od schizofrenie) a ostatních psychóz, jsou vybudovány i klasifikace současné. Jak tedy vypadá klinický obraz maniodepresivity?

Deprese, tj. stavy charakterizované smutkem, beznadějí, pocity viny, vlastní špatnosti, insuficience (nedostačivosti, selhání), hypochondrickým zaměřením (tj. soustředěným na tělesné obtíže), somatickými (tělesnými) a vegetativními potížemi, sebevražednými myšlenkami, popřípadě pokusy, poruchami spánku (nespavostí i nadměrnou spavostí), sexuálními dysfunkcemi (nezájmem), úzkostí, pesimizmem, nezájmem o věci okolo sebe, nesoustředěností, bolestmi, pocity tíže, nechutenstvím či přejídáním, zpomalením psychomotorického tempa či naopak agitovaností ¹⁵⁾ a někdy i obsedantními ¹⁶⁾ , paranoidními ¹⁷⁾ a derealizačními ¹⁸⁾ příznaky apod., můžeme v odpovídající míře tolerovat jako součást normální emoční výbavy a jinak rozlišovat jako:

krátkodobé nebo dlouhodobější reakce srozumitelně související s nějakou životní událostí;

součást neurózy, kde je souvislost již na první pohled méně srozumitelná a její nalezení bývá jedním z cílů psychoterapie;

endogenní poruchu; endogenní znamená zevnitř povstalý, z vnitřních příčin; opakem je exogenní (např. psychogenní nebo způsobený vlivy toxickými, infekčními, fyzikálními aj.); používá se tam, kde není jasný nebo zjistitelný organický nález (pak by šlo o poruchy „organické“), i když na určité úrovni (např. molekulární, receptorové) se dnes biologická porucha předpokládá; pojem je užíván v klasické psychiatrii, moderní klasifikace jej neuznává (třídění viz schéma 1);

tzv. larvovanou depresi („masked depression“, „depressio sine depressione“), kde je vlastní psychopatologie překryta převládajícími tělesnými obtížemi;

symptomatickou depresi, která je druhotná při některých tělesných onemocněních (deprese klimakterické, deprese po infekčních chorobách, např. po chřipce, po silném krvácení, při zhoubné anemii, při aterioskleróze, po komoci, tj. otřesu mozku apod.; také vídáme depresi i jako prodrom ¹⁹⁾ rakoviny);

depresi při organickém postižení mozku (atrofie, zánět, nádor, poranění, poruchy výživy);

tzv. farmakogenní depresi, např. po podávání reserpinu jako hypotenziva, po dlouhodobém užívání neuroleptik, někdy i během užívání hormonální antikoncepce, zejména staršího typu;

součást klinického obrazu jiných psychiatrických poruch: alkoholizmu, toxikománií, mentální anorexie, psychopatií, sexuálních deviací, schizoafektivního onemocnění a dalších.

Mánie (stavy s nadnesenou, expanzivní ²⁰⁾ , euforickou ²¹⁾ nebo podrážděnou náladou, zrychleným myšlením či tryskem myšlenek, tlakem řeči až „slovním průjmem“ – logoreou, zvýšeným sebevědomím až velikášstvím, nadměrnou a roztěkanou činností či fyzickým neklidem, zrychleným psychomotorickým tempem, sníženou potřebou spánku aj.) je součástí maniodepresivního onemocnění (synonyma: maniomelancholie, bipolární deprese, cyklofrenie, cirkulární deprese), které může mít v časovém průběhu různou charakteristiku a je považováno za endogenní poruchu. Bipolární deprese (tj. taková, kde se v průběhu onemocnění vyskytne manická fáze) se dělí na bipolární depresi s manickými fázemi (Bipolar I) a bipolární depresi s fázemi hypománie (Bipolar II). Hypománie je mírnější forma mánie (tj. taková, která nevyžaduje hospitalizaci). Rozdělení viz schéma 1.

Mánie je opakem deprese: pálí vám to na 150 %, vše se daří, slova a věty se jen hrnou, vy jste král a lidi trpaslíci, činíte dobro, jste blažení, nepotřebujete spát, svět patří vám a ta nesnesitelná lehkost bytí vám dává tolik vytoužená křídla. Je to jeden velký, permanentní flám, všechno je jedno, žádné riziko není dost velké, aby vás zastrašilo.

V depresi je člověk obvykle protivný především sobě, v mánii především blízkému okolí. V mánii se také napáchá nejvíc neuvážeností, rozvodů, sňatků a výpovědí ze zaměstnání. Škody bývají nesmírné, ale dotyčný je nahlédne až pozdě. Subjektivně je mánie příjemná. Je jakousi odměnou za trýzeň deprese. U umělců bývá motorem tvorby, pramenem až hrabalovské ukecanosti, múzou lehkosti. Je-li spojena s talentem, sytí gejzír nápadů, jež mohou dát vznik velkým dílům. Robert Schumann napsal v obdobích manicky nadnesené nálady několikrát víc skladeb než mimo tato období. Ne každý však má to štěstí, ne každý je umělcem a ne každý má mánie příjemné: mohou být i zlostné, spojené s agresí, zejména nechce-li okolí vyhovět.

Slavná americká psychiatryně Kay Redfieldová Jamisonová napsala knihu o vztahu umění a nesnesitelné choroby, kterou sama trpěla. Nazvala ji „Touched with fire“ (Poznamenáni ohněm) s podtitulem „Maniodepresivní onemocnění a umělecký temperament“. Dílem prochází galerie „šílených“ postav: Vincent van Gogh, Robert Schumann, George Gordon (Lord Byron), Lord Tennyson, Herman Melville, Virginia Woolfová, Ernest Hemingway a mnozí jiní. Maniodepresivitou trpěl také francouzský malíř Théodore Géricault, rakouský skladatel Gustav Mahler, američtí básníci Robert Lowell, John Berryman a Anna Sextonová, švédský dramatik August Strindberg, američtí dramatici Eugene O’Neill a Tennessee Williams, francouzský romanopisec Victor Hugo a zástupy dalších. Mnozí z nich se léčili nebo skončili v ústavech pro choromyslné (básníci J. Berryman, L. Bogan, J. Clare, T. S. Eliot, G. Frding, F. Hölderlin, N. Lenau, G. de Nerval, S. Plathová, E. Pound, T. Tasso, spisovatelé W. Faulkner, F. Scott Fitzgerald, E. Hemingway, H. Hesse, Tennessee Williams, skladatelé A. Bruckner, O. Klemperer, R. Schumann, H. Wolf, Irving Berlin, Ch. Parker a Bud Powell, malíři van Gogh, Ch. Méryon a E. Munch), někteří spáchali sebevraždu (básníci S. Jesenin, V. Majakovský, M. Cvetajevová, spisovatelé E. Hemingway a V. Woolfová, skladatelé J. Clarke, P. Warlock a B. A. Zimmerman, malíři F. Bassano, F. Borromini, E. Dayes, V. van Gogh, E. L. Kirchner, W. Lehmbruck, J. Pascin, M. Rothko, N. de Stal, P. Testa) nebo se o ni alespoň pokusili (básníci a spisovatelé E. A. Poe, Osip E. Mandelštam, Joseph Conrad, Maxim Gorkij, E. O’Neill, skladatelé Hector Berlioz, R. Schumann a Hugo Wolf, malíř Paul Gauguin, klavírista Arthur Rubinstein). U některých diagnóza ovšem nebyla jistá, u jiných šlo o diagnózu odlišnou (básník Ivan Blatný). V této velké a slavné rodině trpících se díky své genetické výbavě a několika osudovým ranám ocitl také český herec Miloš Kopecký ²²⁾.

William Styron ²³⁾, který svůj osud pacienta ztvárnil v knize „Darkness visible“, cituje Danteho verše:

Nel mezzo del cammin di nostra vita

Mi ritrovai per una selva oscura

Ché la diritta via era smaritta. ²⁴⁾

nejen pro něho, ale i pro ostatní však musí platit dovětek:

E quindi uscimo a riveder le stelle. ²⁵⁾