PETR ŠKRABÁNEK, JAMES McCORMICK: Pošetilosti a omyly v medicíně

Lidstvo můžeme rozdělit zhruba na dvě skupiny – pacienty a lékaře, s podskupinou studentů medicíny. A těmto skupinám je kniha určena, je to tedy literatura pro každého.

Kniha v podstatě pojednává o způsobu lékařského myšlení a o potřebě provést změny všeobecně přijímaných názorů. Toto pojednání má však daleko do suchopárnosti, naopak, je psáno velice vtipnou a čtivou formou, takže by se mohlo na první pohled zdát, že si autoři jen tropí nevázanou legraci ze všech vážných věcí. Avšak tento nadhled nad věcí jim slouží jako podklad pro velice vážně zamýšlené rozbory současného stavu medicíny i pro návrhy řešení.

Ze zhruba 140 stran čistého textu (do celkového množství 170 stran přispívají poznámky obsahující seznam použitých citací a rejstřík) zabírají nejvíce kapitola 2 – Blok bludů a kapitola 4 pojednávající o prevenci. Druhá kapitola přináší sytematické roztřídění jednotlivých bludů a omylů zabydlených v lékařském uvažování. Styl autorů i krásná čeština překladu Miroslava Holuba vyplyne z následujících několika citací.

Klam asociací takřka příčinných. „Potřebujeme rozumět, vysvětlovat a léčit, a proto je pokušení vkládat příčinnost do každé asociace všudypřítomné a neodolatelné. Je nejdůležitějším důvodem omylu v medicíně.“

Klam Svatoplukových prutů. „Klam tento jest projevem víry, že svazek důkazů, jež jednotlivě se jeví podezřelými nebo slabými, poskytne nakonec nezvratný důkaz. Pravda je, že svazek nejistých důkazů je také nejistý.“

Bellmanův klam. Je odvozen z citátu z Lewise Carrolla: „Co vám řeknu třikrát, je pravda.“ Může být vysvětlen jako mýtus Pepka námořníka: „Chyba byla u původních výzkumníků ve třicátých letech, podařilo se jim přecenit obsah železa (ve špenátu) desetkrát tím, že umístili desetinnou čárku o místo doprava... a mnoha Evropanům se dodnes dělá zle ze vzhledu a puchu pařeného špenátu, neboť jim připomíná dětství, kdy je tím cpaly dbalé matky, aby jejich krvi dodaly blahé železo.“

Klam rizika. „Brát malá relativní rizika příliš vážně je zbytečné, jak to ilustruje studie o kouření, pití a karcinomu prsu. Výzkum ukázal, že alkohol zvyšuje riziko rakoviny prsu méně než dvakrát, zatímco kouření snižuje riziko na polovinu. Ovšem autoři neměli odvahu nabídnout vyděšeným a zmateným ženám nevyhnutelný závěr: Když pijete, tak proboha taky kuřte!“

Klamy v náhodně srovnávaných studiích. ...„Pane doktore, proč jste mi dal jiné pilulky?“ ptal se náhodně vybraný pacient. „Proč si myslíte, že jsou jiné?“ byla opatrná odpověď. „No protože minulý týden, když jsem je házel do záchodu, tak plovaly, ale tento týden jdou ke dnu!“...

Klam jednoduchého vysvětlení. ...lékaři často přijímají novou myšlenku proto, že nabízí prosté řešení složitého problému. Ale jak H. L. Mencken konstatoval, „každý komplexní problém má své řešení, které je jednoduché, přímé a mylné.“...

Podrobně se autoři věnují bludům vyplývajícím z víry ve všemocnost statistiky. Uvádějí známý citát z Disraeliho: „jsou tři druhy lží – lži, zatracené lži a statistika.“ A ještě jeden příklad: „Mezi dětskou úmrtností a množstvím doktorů v osmnácti rozvinutých zemích je pozoruhodně silná pozitivní asociace. Bylo by asi trochu od místa přimlouvati se proto za snížení počtu doktorů.“

Těžiště knihy spočívá ve čtvrté kapitole, kde autoři diskutují o problematice preventivní medicíny. Výraz, že gram prevence je víc než kilogram (tuna...) terapie, jsme mnohokrát slyšeli i u nás. Jestliže se nějaký výrok opakuje pořád dokola bez kritického zkoumání jeho významu, vzniká podezření, že se šíří jakési dogma. Autoři knihy mají tento názor: „Oč jde, je to, že protagonisté preventivní medicíny se stali apoštoly falešného evangelia a jejich dobré zprávy jsou službou nepravému bohu... V nové medicínské theologii bylo nebe zastoupeno zdravím; svatosti se dosahuje „zdravým způsobem života“, zatímco vyhledávání radostí vede k nezvratnému trestu nemoci a smrti. Doktoři stále častěji viní pacienty, místo aby přiznali naši neznalost příčin rakoviny a srdečních nemocí a naši neschopnost vyléčit. Nemoc je mzdou hříchu.“ Na konkrétních příkladech potom odůvodňují své stanovisko, že vyhledávání bezpříznakových onemocnění má smysl pouze tehdy, když rozumíme podstatě choroby a umíme ji léčit. To podle nich není případ srdečních onemocnění, kde tři stovky známých rizikových faktorů nesvědčí o našem pochopení podstaty problému.

Kapitola 5 obsahuje pojednání o alternativní medicíně, která je dávána do souvislosti s placebovým efektem, který je vyložen v kapitole první. Jako příklad můžeme uvést hodnocení homeopatických pokusů: „Fakt, že se takové nápady mohou uhnízdit ve fantazii tisíců lékařsky kvalifikovaných mužů a žen, zejména ve Francii, Velké Británii a Německu, je obžalobou výchovy na lékařských školách, nebo to také svědčí o tom, že některé mysli jsou dědičně neschopné kritického úsudku.“

Autoři bourají mnoho zavedených klišé, jako je časté vyjádření, že medicína je spojením vědy a umění. Dospívají pak ke srovnání vědy a medicíny: „Ve vědě jsou chyby nevyhnutelné, protože věda spočívá na dohadu a hypotéze, pokusu a omylu. Medicína naopak spočívá na autoritativní tradici: pravda má masku autority. Od autority se očekává, že nebude bloudit, a pokud se to stane, chyba se utajuje, aby se status autority nepoškodil.“ Jejich definice medicíny: „Je to empirická disciplína diagnostických a terapeutických obratností, s pomocí a návodem technologie, jež je úspěšným plodem vědy. Není úplně nezbytné, aby lékaři rozuměli beze zbytku vědám, jež zakládají jejich činnost.“

V době, kdy se nejen u nás, ale celosvětově hledá nová náplň studia na lékařských fakultách, jsou podnětné jejich názory. „Respektování autority je základem většiny lékařského vzdělání. Studenti si mohou zvyknout na memorování a stát se obětí iluze, že přednášky a učebnice jsou zjevenou a definitivní „pravdou“...Jedním z problémů lékařské výchovy je, že se sice v prvních letech klade velký důraz na získání vědeckých znalostí, ale relativně málo studentů si osvojí metodu vědeckého myšlení.“

Kniha svou provokativností jistě vyvolá mnohé diskuse, což určitě bylo záměrem autorů. První příležitost k polemice měl překladatel Miroslav Holub, který ji také využil v doslovu. Na rozdíl od něj si nemyslím, že by síla knihy byla zmenšena tím, že autoři nevědí všechno, ani tím, že text vznikl před šesti lety. Oč tu běží, není informační obsah, ale kritická metoda jeho zpracování. Ostatně autoři sami se nevydělují z oblasti jejího působení: „V našem semináři kritického hodnocení důkazů studenty žádáme, má-li seminář splnit svůj účel, aby bez kritického zhodnocení nevěřili bezvýhradně tomu, co jim říkáme.“

Závěrem stručně o autorech. Profesor Petr Škrabánek (1940 – 1994) byl zářivá osobnost. Vystudoval chemii na PřF UK a medicínu dokončil po r. 1968 v Irsku, kde později přednášel na Lékařské fakultě Trinity College v Dublinu (viz rovněž Vesmír 74, 415, 1995/7). Mám osobní vzpomínku, kdy jsem v jednom londýnském pánském klubu slyšel nadšené vyprávění o jeho seminářích, kde podával výklad Joyceova Finnegans Wake. To je kniha, která nebyla do češtiny přeložena, protože to prostě nejde, a i Angličané jsou velmi vděční, když jim ji někdo vyloží.

Profesor James Stevenson McCormick (1926) působil jako praktický lékař a v letech 1973 – 1991 přednášel na Lékařské fakultě Trinity College, jejímž děkanem byl v letech 1974 – 1979. Zabýval se problémy praktického lékařství a zdravotní prevence, specializuje se na koronární srdeční choroby.