Z jatek do nemocnice

Před osmdesáti lety proběhla první léčba elektrošoky. Představovala jednu ze „zoufalých terapií“, pro medicínu minulosti dosti typických.

Mánie, schizofrenie, melancholie, to byly před sto lety – přinejmenším v povědomí laické veřejnosti – vládnoucí choroby duše. I tehdejší psychiatři před touto velkou trojkou rezignovali. Propadli u ní, jak říkají učené knihy, lékařskému nihilismu. Jenže pokrok nezastavíš – ať už za ním stojí láska k bližnímu, touha po slávě nebo společenská potřeba. A tak se začalo blýskat na časy i zde.

Prvním, kdo úspěšně narušil hradbu lékařského nihilismu v psychiatrii, byl v roce 1917 vídeňský psychiatr Julius Wagner-Jauregg, který vyléčil syfilis malarickou horečkou. To byla velká věc, vždyť třetinu osazenstva ústavů pro choromyslné tehdy tvořil luetici. (Syfilida v pokročilém stadiu má devastující účinek na centrální nervový systém.) Však také Wagner-Jauregg dostal Nobelovu cenu za medicínu (viz též text Vyhánění čerta ďáblem. Po lékařsku).

Od horečky k šoku

Jaureggovské léčení vysokou horečkou inspirovalo k jinému způsobu kurýrování nemocí, takzvané šokové terapii. I ta vychází z předpokladu, že duševní poruchy lze příznivě ovlivnit mimořádným zatížením organismu.

K léčbě šokem medicína – stejně jako k většině úspěchů v minulosti – dospěla díky náhodě. Před devadesáti lety mladý vídeňský neurolog Manfred Sakel léčil i pacienty, kteří se snažili zbavit návyku na opium. K tomu jim mimo jiné píchal inzulin, o kterém už věděl, že pomáhá přibírat na váze a mírní nespavost. Asi to jednou s dávkováním přehnal, díku čemuž zjistil, že injekce inzulinu může vyvolat kóma s příznivými účinky na psychotické problémy. Po několika opatrných pokusech tuto proceduru v roce 1933 poprvé uplatnil při léčení schizofrenie.

Jeho lékařský kolega Ladislas von Meduna, psychiatr z nedaleké Budapešti, zase v téže době prověřoval hypotézu: že mezi schizofrenií a epilepsií existuje cosi jako nepřátelství. Někteří lékaři si totiž všimli, že symptomy schizofrenie redukují, až odstraňují epileptické záchvaty. Meduna to vzal z opačného konce: nemohly by se umělým navozením epileptických záchvatů zlepšit schizofrenní projevy? Ostatně sám kdysi viděl dva pacienty s diagnózou tzv. předčasné demence v akutním stavu, které náhle přepadl záchvat připomínající epilepsii a to jim přineslo úlevu od schizofrenních příznaků. (Schizofrenii se v té době říkalo předčasná demence, dementia praecox.)

Meduna tedy došel k přesvědčení, že když vyvolá stavy podobné epileptickým záchvatům, příznivě tím ovlivní průběh schizofrenie. Následně začal hledat látku, která by dokázala vyvolat záchvat, aniž by člověku vážně uškodila. Od podzimu 1933 experimentoval s několika sloučeninami včetně strychninu či oxidu uhličitého. Zanedlouho dospěl k názoru, že nejméně toxická je nitrosvalová injekce kafru v oleji. Na zvířatech si ověřil letální dávku a popsal následné neuropatologické změny.

S lidmi začal experimentovat potají, bál se o reputaci. V té době totiž vládlo hluboké přesvědčení, že schizofrenie je nevyléčitelná dědičná choroba a kdo ji chce kurýrovat, patří „za plot“.

Nakonec našel v ústavu choromyslných třiatřicetiletého pacienta, který se poslední čtyři roky života nehýbal se, nejedl, o nic se nestaral, byl uměle vyživován.

Jednoho lednového dne 1934 dopoledne podal tomuto pacientovi první injekci kafru. Za tři čtvrtě hodiny nemocný dostal téměř klasický epileptický záchvat trvající jednu minutu. Jeho stav to ale neovlivnilo. Až den po páté injekci pacient najednou vstal, promluvil, žádal snídani, bez pomoci se oblékl a začal se zajímat o sebe i všechno kolem. Cítil se zdravý ještě o pět let později, kdy Meduna utíká před nacismem do Ameriky.

Kolegové, lpějící na dogmatu neléčitelnosti schizofrenie, objev zprvu nepřijali a jeho autorovi spílali do podvodníků a hochštaplerů. Meduna pak léčil ještě řadu dalších pacientů, celkově se zhruba padesátiprocentním úspěchem. Během několika málo let se jeho metoda ujala a rozšířila, jen namísto kafru se začal používat kardiazol.

Neurony a volty

Zhruba ve stejné době, tedy v polovině třicátých let, profesor neurologie Ugo Cerletti z lékařské fakulty univerzity v Římě studoval účinky elektrošoků na psech. Dělal to tak, že jednu elektrodu jim umísťoval do tlamy, druhou do řitního otvoru.

Traduje se, že tento badatel šel jednoho dne z práce domů a zastavil se u řezníka. Ten ale požadovaný kus masa zrovna neměl, a tak váženého zákazníka poslal přímo ke zdroji. Co následovalo, profesor vylíčil později sám: „Navštívil jsem jednoho dne jatka a tam jsem uviděl, jak ke spánkovým oblastem prasečích hlav jsou přikládány elektrody, zapojené do obvodu o napětí 125 voltů. Jakmile nastal elektrický výboj, prasata padla k zemi. Několik vteřin se jejich těla zmítala v křečích ne nepodobných těm, které jsme pozorovali u našich experimentálních psů.

Během této epizody, kterou bych přirovnal k epileptického kómatu, přistoupil ke zvířeti řezník a bez problémů kus podřízl. Zvířata totiž nebyla elektrickým proudem zabíjena, byla pouze omráčena. Tento způsob zabíjení byl zaveden na žádost italské Společnosti na ochranu zvířat proti krutostem, která žádala, aby jateční dobytek byl zabíjen bezbolestným způsobem.

Přístroj doktora Cerlettiho pro léčbu duševních poruch elektrošoky.Chiara Di Bello, CC BY-SA 3.0

Najednou mě napadlo, že prasata na jatkách představují cenný materiál pro mé experimenty. A tak jsem svou původní experimentální proceduru pozměnil. U pokusných psů jsem totiž používal minimální elektrické napětí: chtěl jsem vyvolat záchvat, aniž bych zvířatům ublížil. Nyní jsem se rozhodl, že navodím situaci, v níž bych mohl přesně zjistit dobu působení, velikost napětí a způsob aplikace elektrického proudu – ukazatelů nezbytně nutných pro hranice přesně potřebné k usmrcení zvířete. Pokud elektrický proud procházel celým tělem po dobu několika minut, zvířata umírala. Když ovšem proud procházel pouze oblastí lebeční, zvířata neumírala, ale dostávala se pouze do kómatu. Při největší intenzitě elektrického proudu zůstávala zvířata během aplikace rigidní. Po několika prudkých záškubech ležela několik minut nehybně na boku a teprve po několika minutách se pokoušela vstát. Což se jim nakonec podařilo a po váhavých, nemotorných pokusech se snažila utéct pryč.

Uvedené pozorování mě nade vši pochybnost přesvědčilo o tom, že aplikace elektrického proudu o napětí 125 V, trvající několik desetin vteřiny, nemůže nikomu ublížit. A přitom právě tato intenzita postačuje k vyvolání celkového záchvatu.

A tak jsem se odvážil uskutečnit první pokus na lidech. Vydal jsem svým asistentům pokyny, aby mi našli vhodného pacienta.“

Úlevný dotek smrti

Dne 15. dubna 1938 poslal římský policejní komisař do milánského Psychiatrického institutu muže s následujícím raportem: „S. E., 39 let, elektroinženýr, trvalým bydlištěm v Miláně. Zadržen na železniční stanici, kde se potuloval bez jízdenky. Zdá se, že není při smyslech. Proto odeslán do psychiatrické léčebny na pozorování.“

Tam se pacient podrobil klinickému vyšetření s tímto výsledkem: „Vědomí jasné, orientace dobrá. Množstvím neologismů popisuje své delirantní představy, jak je na dálku telepaticky ovlivňován, z čehož údajně pramení jeho problémy a poruchy vnímání. Když hovoří, doprovází svá slova výraznou mimikou. Mezi slovy a mimikou panuje jakási podivná korelace. Vůči prostředí nálada zcela indiferentní, nízká afektivní rezerva. Neurologické vyšetření negativní. Diagnóza schizofrenní syndrom byla stanovena na základě pozorovaných příznaků: pasivní chování, inkoherence, nedostatek afektivních projevů, halucinace, delirantní a paranoidní představy pronásledování a množství zcela neočekávaných neologismů.“

Nyní dejme slovo opět profesoru Cerlettimu: „Právě tohoto pacienta jsme vybrali pro první experimentální zjištění terapeutického ovlivnění psychické nemoci elektrickými výboji. K frontoparietální oblasti jsme připojili dvě velké elektrody a aplikovali proud o nízké intenzitě 80 V po dobu asi 0,2 vteřiny. Pacient reagoval silnou křečí, hned poté upadl na lůžko, ale vědomí neztratil. Najednou začal zpívat a pak se pomalu uklidnil.

My, kteří jsme experiment řídili, jsme byli neobyčejně rozrušeni. Uvědomovali jsme si, že jsme podstoupili velké riziko.

Nakonec jsme se dohodli, že pacienta necháme odpočinout a experiment budeme nazítří opakovat. Pacient, o kterém jsme si mysleli, že nás neposlouchá, najednou zvolal: ´Ne! Neopakujte to! Sáhla na mě smrt!´“

(Obě ukázky pocházejí z knihy Michala Černouška: Šílenství v zrcadle dějin, kterou v roce 1994 vydalo nakladatelství Grada Avicenum.)

Výše popsaný první elektrošok podal Ugo Cerletti spolu se svým žákem Luciem Binim 18. dubna 1938. Později přiznal, že pod dojmem pacientovy procítěné odmítavé reakce chtěl od dalších pokusů upustit, ale nakonec v něm rozum přemohl emoce. V následujícím zákroku aplikoval výboj o střídavém napětí 110 voltů po dobu 0,2 vteřiny.

Elektrošoková neboli elektrokonvulzivní terapie se rychle rozšířila a vytlačila šokování kardiazolem. Používala se na celou řadu duševních stavů.

U nás ji první použil roku 1941 profesor Otakar Janota v pražské nemocnici Na Bulovce.

Léčba elektrošokem, rok 1957, nemocnice v britském Winwicku.  CC BY-SA 2.0

Jak elektrokonvulzní terapie probíhala počátkem padesátých let u nás, vzpomínal psychiatr Oldřich Vinař: „Lékař už při vizitě diktoval provázející sestře jména těch nejneklidnějších, často i agresivních nemocných. Když vizita končila v přízemí jednotlivých pavilonů, už tam tito nemocní čekali na chodbě, zpravidla – proti své vůli – přikurtovaní k lůžku. Lékař šel v hlavách lůžek od jednoho nemocného k druhému, v ruce Holterův elektrošokovací přistroj, ke kterému bylo přimontováno něco jako menší porodnické kleště zakončené elektrodami. Kleště přiložil elektrodami ke spánkům nemocného a stiskl na přístroji černý knoflík. Hlavou nemocného prošel elektrický proud o napětí 110 nebo 120 voltů a procházel tak dlouho, jak dlouho držel lékař knoflík stisknutý. Zpravidla o něco méně než sekundu. Pacient ztratil bleskově vědomí a rozvinul se epileptický záchvat. Napřed tonické křeče (natažení všech svalů, takže se z jeho těla vytvořil jakýsi oblouk, kdy se pacient dotýkal postele jen záhlavím a patami). Zároveň široce otevřel ústa, do kterých mu rychle sestra vložila připravený roubík, aby si nepokousal jazyk, když ve druhé fázi paroxysmu došlo ke klonickým křečím, to jest k rytmickému natahování a ohýbání končetin a dalších svalových skupin. Celé to trvalo necelou minutu. Pak pacient upadl do hlubokého spánku, často s pěnou u úst a s hlasitým chrápáním. Budil se za dvacet až padesát minut, býval zklidněný a na celou proceduru si většinou dobře nepamatoval.

V jedné kúře dostával pacient většinou elektrický šok dvakrát týdně, deset celkem.“

(Ukázka pochází z knihy O duši lékaře, kterou v roce 2012 vydalo nakladatelství Triton.)

Jakkoli elektrokonvulzivní terapii od šedesátých let nahradila psychofarmaka, v některých případech chorob velké trojky, najmě hluboké rezistentní deprese, se v maximálně šetrné podobě úspěšně používá dodnes. A to přesto, že mechanismus jejího účinku neznáme.

O zoufalých léčbách

„Zoufalá nemoc vyžaduje nebezpečný lék,“ prohlásil spiklenec Guy Fawkes, když se počátkem 17. století pokoušel vyhodit do vzduchu anglický parlament i s králem.

„Tragickým údělem medicíny je, že musí jednat, i když neví,“ napsal před půldruha staletím francouzský průkopník experimentální biologie Claude Bernard.

Spojíme-li obě tyto myšlenky dohromady, dostaneme cosi jako trivium dobrého lékaře starších časů: „Pomoci nemocnému. Zkusit mu ulevit, i když nevím, co mu je anebo jak ho léčit. Čím je jeho stav vážnější, tím riskantnější terapii smím použít.“

Občas se pak stane, že terapie je téměř stejně nebezpečná jako choroba sama. Poněkud to připomíná Odysseovo dilema před Messinskou úžinou: „Vyhnu se Charybdě, pohltí mě Skylla!“

Připomeňme si teď stručně několik příkladů „zoufalé léčby“ ve stylu „buď/anebo“. V roce 1909 německý lékař Paul Ehrlich učinil ohromný průlom v medicíně, když vyvinul první chemoterapeutikum – lék proti syfilidě zvaný salvarsan. Ten však obsahoval jedovatý arsen a jeho léčebná a toxická dávka si byly velmi blízké. Totéž platilo u prvních terapií srdeční nedostatečnosti čajem z náprstníku (konec 18. století), který pomohl, slovy historika medicíny, „pokud postižený dokázal vydržet zvracení a průjem, které čaj také vyvolával“. Při jen trochu vyšší dávce se dostavily další dramatické zdravotní problémy, které mohly končit až zástavou srdce.

Dva hazardéry už jsme tu měli: Wagnera-Jauregga s pyretoterapií a Cerlettiho s elektrokonvulzivní terapií. Spalující horečka, „reset“ mozku.

Koncem třicátých let se prosadila také lobotomie (leukotomie) Antonia de Egas Monize. Spočívala v nevratném přerušení nervů mezi čelními mozkovými laloky a zbytkem mozku, což vedlo k odstranění některých dosud neléčitelných psychóz či bolestí. Zároveň ale měnila psychiku člověka, takže je dnes považována za slepé rameno vývoje medicíny (navzdory tomu, že za ni padla Nobelova cena).

Nástroj používaný k provrtání lebky při lobotomii.  CC BY-SA 4.0

Podobnou výstavní léčbu ve stylu buď/anebo představovaly srdeční operace v době před vynálezem mimotělního oběhu krve. Pacient trýznivě umíral na selhávání srdce, a tak se někteří chirurgové uchylovali k tomu, že nemocné srdce zastavili (nebo se při otevření skalpelem zastavilo samo) a během čtyř minut, než začaly z nedostatku kyslíku odumírat mozkové buňky, se snažili vadu odstranit a srdce zašít a nahodit.

Další příklad pochází z konce padesátých let z Ameriky a souvisí s transplantacemi orgánů. Jak známo, přenos mezi dárci (pokud nejsou zrovna jednovaječnými, tedy identickými dvojčaty) naráží na odmítavou imunitní reakci příjemce. Tu lze oslabit imunosupresivy. Prvním známým bylo ionizující záření. Příjemce absorboval před operací dvě a po operaci jednu těsně podsmrtící dávku „rentgenů“ a díky tomu pak s cizí ledvinou přežil pětadvacet let.

Poslední případ se odehrál před deseti lety. Pacientka trpěla úpornými bakteriálními průjmy, na které nic nezabíralo. A tak jí americký gastroenterolog Alexander Khoruts jako poslední možnost zavedl do střeva stolici jejího zdravého manžela. Fekální transplantace mikrobioty zabrala přímo zázračně.

Zdraví po kouscích

Jedním z nejsilnějších motorů pokroku v medicíně je pud sebezáchovy; pacient je ze strachu před smrtí ochoten zkusit ledacos a podstoupit velmi drastické procedury, které i v případě úspěchu nemusejí zůstat bez následků. (Odysseus unikl Charybdě za cenu toho, že mu Skylla během průplavby pohltila šest plavců, ale sotva si pomyslel, že má vyhráno, přišla od bohů bouře, kterou přežil jenom on.)  Když si vezmeme výše uvedené příklady zoufalých léčeb, pak salvarsanem léčení syfilitici trpěli škytavkou, zvracením, křečemi, ztrátou zraku a někdy dokonce terapii nepřežili (a pokud přežili, nemoc se po čase ozvala znovu).

Luetici kurýrovaní horečkou zase měli nadosmrti malárii (byť slabší druh). Po injekci kardiazolu nemocný před ztrátou vědomí prožíval po několik dlouhých sekund děsivou smrtelnou úzkost. Elektrošokované pacienty zlobila paměť, lobotomizovaní ztratili vůli i aktivitu, první příjemci transplantovaných orgánů mohli trpět pozdními následky ozáření. Všem se však ulevilo a mohli ještě nějakou dobu žít.

V současnosti to vypadá, že epocha zoufalých léčeb je v našich končinách ta tam (snad s výjimkou elektrokonvulzí). Ze dvou hlavních důvodů: máme jemnější a účinnější léčebné metody a nedovolují nám to přísnější etická pravidla. A také proto, že stále častější civilizační choroby nemívají tak náhlý průběh jako choroby infekční, střádají se postupně, takže se dají léčit takříkajíc za pochodu (hypertenze, vysoký cholesterol, diabetes).

Vzdálenost jednoho dramatického úzdravného skoku dnes odcupitáme stovkou nudných krůčků. Tím spíš, že nynější terapeutická medicína má převážně chemickou podobu – polykáme pilulky. I ty ale, jakkoli jejich přínos většinou výrazně převažuje nad újmou, nikdy nejsou zcela neškodné (notoricky známý je vliv antibiotik na střevní mikrobiotu); při dlouhodobém používání mohou farmaka v součtu uškodit stejně jako leckterá zoufalá léčba.

Jinými slovy, místo svádění jednotlivých bojů o holé přežití nás medicína průběžně udržuje na hranici tabulkového zdraví, až se nakonec úspěšně ulékujeme k smrti. Inu, pokrok.

Tento text je věnován vynikajícímu psychiatrovi, moudrému člověku a také dlouholetému přispěvateli Vesmíru, doc. MUDr. Oldřichu Vinařovi, DrSc., který 29. ledna tohoto roku zemřel. Bylo mu dvaadevadesát let. Více v textu 

 Pan psychiatr

Jak prozrazuje rok narození, patřil Oldřich Vinař k posledním psychiatrům u nás, kteří v již rozumném věku zažili „první republiku“ a protektorát.

Svůj vnitřní svět pan docent nastínil v publikaci O duši lékaře (Triton 2012). Z ní uveďme alespoň několik fragmentů.

Vzpomínky, které nevyblednou

Babička byla židovka, kterou její kupecká rodina vydědila, protože utekla s křesťanem. Provdala se za dělníka na dráze a přestoupila ke katolické církvi - velice se na mne zlobila, když jsem v neděli nešel na mši, abych stihl sraz svého skautského oddílu. Ve svých čtrnácti letech jsem babičce nesl kufr v zástupu Židů hnaných ordnery a esesáky na brněnské nádraží. Tam nastoupila do vlaku, který ji i s ostatními Židy odvezl rovnou do Březinky.

(K tomu mi pan docent napsal: „Po konci války jsem prostál dlouhé hodiny na nádraží, kam vlaky přivážely vězně z nacistických koncentračních táborů, které osvobodily armády Spojenců. Čekal jsem na babičku a bál jsem se, že už nikdy nepřijede a zároveň jsem se bál, že přijede a že ji nepoznám. Bál jsem se však i toho, že přijede a že ji poznám podle hlubokých tmavohnědých očí. To mohlo být to jediné, co by ji snad mohlo odlišit od ostatních kostlivců pokrytých šedivou kůží, která byla těm kostem příliš velká. Také hlava sedící na vyzáblých trupech byla jaksi nepřiměřeně velká, i když lebka byla bez vlasů, takže bylo nesnadné určit jejich pohlaví.

Že v Březince šli všichni bez selekce přímo z vlaku do plynu, jsem se dověděl mnohem později od pracovníků pražské Židovské obce, kteří našli její jméno v kartotéce obětí.“)....

Promoval jsem v prosinci 1949 v Praze, kam se posléze rodiče přestěhovali, vypuzeni obavami o kádrový profil příslušníků zazobané brněnské buržoazie. Kupodivu se tehdy ještě kádrové materiály důsledně neposílaly za občanem tam, kam se přestěhoval...

Po promoci jsem dostal umístěnku z ministerstva zdravotnictví do „Léčebny pro choroby mozku“ v Kosmonosech. Umístěnka měla roztomilý dovětek, že nedostavím-li se do léčebny do tří dnů, trestám se pokutou do deseti tisíc nebo náhradním trestem vězení do tří měsíců.

Do Kosmonos jsem jel rád, protože jsem si myslel, že ministerstvo vyhovělo mé volbě oboru – neurologii. Jaké bylo mé překvapení, když mě ředitel léčebny přivítal s tím, že je tam už několik dní sám na tisíc psychiatrických nemocných, poněvadž poslední sekundář mu před týdnem utekl do Ústí nad Labem.

První vizita byl opravdový šok. Desítky hlučících nemocných nacpaných do jakýmsi psychiatrickým pachem prosycených sálů. Lékaři na vizitě museli být před nimi často chráněni hradbou těl sester nebo ošetřovatelů. Byli to dobří bodyguardi, dovedli v letu chytat i předměty vržené na ně agresivními pacienty.

Hned má první noční služba přinesla ovoce: byl jsem ve zvláštním podivném duševním stavu. Otřesený jako po úrazu hlavy. Unavený, ale rozcitlivělý, marně se snažící nějak se vyrovnat s poznáním, co může z člověka udělat duševní nemoc a jak s ním pak ostatní zacházejí. Dlouho jsem nemohl usnout, a když se mi to kolem půlnoci podařilo, probudili mě za dvě hodiny, že jedna pacientka rodí. Teoreticky jsem porod ovládal dobře, pokud šlo o praxi, měl jsem jen nedlouhou stáž na porodnické klinice. Naštěstí porod proběhl spontánně, hladce, bez komplikací. Sestra, která měla noční službu, měla za sebou zkušenost porodní báby a já jsem se do jejího činění nevměšoval. Když odvezli rodičku na lůžko a dítě odvezla sanitka na novorozenecké oddělení mladoboleslavské nemocnice, byl jsem v takovém duševním stavu, že jsem při zápisu o porodu pro matriku napsal, že šlo o děvče, ačkoliv šlo o chlapce. Dlouho jsem měl u personálu pověst – pokud jde o sexualitu – jakéhosi naivního popleteného imbecila.

Ředitel mě poučil, že psychiatr je jako praktický lékař v horách s nedostupnou jinou zdravotní péčí, odkázán jen na sebe a na svou erudici. Takže mně nepřekvapilo, že jsem musel mimo jiné řezat psychiatrickým pacientům furunkly, léčit svrab, provádět skiaskopické rtg vyšetření plic nebo tahat a opravovat zuby.

Můj první více méně samostatný „případ“ byla nemocná paranoidní schizofrenií, které její sluchové verbální halucinace nařídily, že musí zabít své dvě malé děti. V hrůze, že se jim má stát něco strašného, je pobodala a usmrtila. Soud ji uznal za nezodpovědnou za tento čin a poslal ji do léčebny. Bylo to někdy na jaře 1950, kdy už jsme vedle elektrošoků zavedli také léčbu insulinovými komaty. Pacient dostane nalačno insulin ve stoupajících dávkách, až po něm upadne do bezvědomí, ze kterého je po 30-60 minutách probouzen sondou zavedenou nosem do žaludku. Do ní se nalije teplá voda nebo čaj s vysokou koncentrací cukru. Pacientka se přibližně po dvou měsících této léčby zbavila svých bludů a halucinací. Když odcházela domů, řekla mi, že jsem z ní - zachránkyně jejich dětí - udělal vražedkyni. Prý bych měl vždy uvážit, zda pacient s podobnými příznaky a historií vůbec stojí o uzdravení... Vím, že tato kasuistika je výjimečná. Přesto si nepřestávám uvědomovat, že zbavit pacienta symptomů ještě nemusí znamenat, že jsme mu pomohli.  

Duše lékaře

Má osobní zkušenost s psychiatrickou léčbou před a po zavedení chlorpromazinu francouzské firmy Rhône Poulenc pod obchodním názvem Largactil ze mne učinila velkého nadšence  psychofarmakologie a zavádění nových psychofarmak jsem věnoval valnou část svého vědeckého úsilí. Má frankofilie byla posílena tím, že to byli právě Francouzi, kteří objev moderních psychofarmak učinili.

Mé nadšení ovšem není bezbřehé a chtěl bych připomenout správnou odpověď na otázku examinátora při rigorózu: Komu pomohla psychofarmaka. Správná odpověď zní, že především farmaceutickému průmyslu, na druhém místě personálu psychiatrických zařízení, a teprve na třetím místě jsou to pacienti. Poněvadž velká část dřív dlouhodobě hospitalizovaných nemocných trpících schizofrenií mohla být propuštěna domů za předpokladu, že užívají trvale psychofarmaka, soudí někteří sociologové, že tím přibylo povinností příbuzným a že teď máme místo velkých blázinců, které například v Itálii byly většinou zrušeny, stovky malých blázinců v domovech nemocných.

Souhlasím s názorem vídeňského profesora psychiatrie Hanse Hoffa: psychofarmakon nám otevírá dveře k nemocnému. Těmi dveřmi však musí někdo vstoupit, jinak se dveře zase zavřou – často navždy. Tím, kdo má vstoupit, je psychoterapeut – nejlépe týž lékař, který sám léky ve vhodné dávce předpisuje.....

Pohlédnu-li zpět, jsem rád, že jsem lékařem. Zvlášť psychiatrie pomáhá nahlédnout do nejhlubších vrstev lidské duše. Vím, že to dovedou často i odborní lékaři jiných oborů nebo praktičtí lékaři, ale psychiatr to má „v popisu práce“. To nejdůležitější je porozumět nemocnému, naučit se sdílet jeho slovník. Je až neuvěřitelné, jak rozdílný význam mají pro různé pacienty slova jako „deprese“, „bolest“, „starost“, ale i „únava“ nebo „stres“. Jsem nesvůj, když ode mne odchází pacient třeba i po více než dvouhodinovém vyšetření a ve mně zůstává pocit, že mi uniká, oč vlastně jde, a že mu vlastně nerozumím. Jak má potom takový pacient rozumět mně?

Největším problémem pro mne jsou lidé, u kterých při nejlepší vůli žádnou duševní poruchu diagnostikovat nemohu. Při tom je mi jasné, že se trápí, jsou nějak zásadně nespokojeni se svým životem – zpravidla nerozumějí sami sobě. Nevědí, co chtějí, a myslí si, že jim pomohu při pátrání. Přitom vím, že právě jim bych měl pomoci – vždyť proto ke mně přišli. Vysvětluji jim, že já jim mohu ukázat jen zrcadlo svého porozumění i s tím, že se mohu mýlit. Jsou někdy nespokojeni, že jim nedám pro jejich závažné rozhodování nějakou přímou a jednoznačnou radu. Já jim mohu jen převyprávět jejich příběh svými slovy a zeptat se, co by dělali, kdyby byli na mém místě. Často je to jako v té židovské anekdotě, kde se někdo ptá žida, proč na všechny otázky odpovídají otázkou a on odpoví: „A proč ne?“ ....

Často, když jdu spát, mám pocit, že pacienti na mne přesunuli své břímě a ono teď tíží mne. Tak jako dnes prof. Bělohradský hovoří o tekoucím hněvu, představuji si takovou globální světovou nádobu lidského utrpení, které se po troškách přesouvá mezi lidmi. Sdělená bolest, poloviční bolest. Co s ní však má dělat ten, komu jsme tu polovinu předali? Takové přemítání mne vede k přemýšlení, zda pro podobného nemocného jsem zvolil ten optimální lék v kombinaci s psychoterapeutickým přístupem, který jsem dnes pokládal za nejlepší. Nejlepší? Je  však jediný možný? Přemýšlím a napadne mě, že o něčem podobném psal Ludwig Binswanger, švýcarský psychiatr aplikující na svou praxi existencialistickou filosofii. A tak, i když jsem už v posteli, vyskočím a hledám v knihovně Binswangera. Najdu-li ho, narazím tam třeba něco jiného, než jsem hledal, ale zaujme mne to. A tak čtu, čtu, přichází únava a ospalost. Povzdechnu vita brevis, ars longa a jdu tentokrát definitivně spát. Usínám však s tou tíhou, kterou mně předal pacient.

Je to věčné dilema. Být nad věcí, umět se přesvědčit, že mne se to vlastně netýká? Nebo tu tíhu přijmout a bojovat s ní bok po boku s pacientem? Vyřeším-li si to přijetím té první alternativy, pacient to pozná.

Velký kombinátor

Jak Oldřicha Vinaře vnímali pacienti, nasvědčuje část nekrologu, který na svém facebooku uveřejnil jeden z nich. Uvádím s autorovým svolením:

Sám se označoval za eklektika – zajisté právem; bral si z různých terapeutických škol jednotlivé postupy, nakolik obstály ve světle více než šedesátileté zkušenosti a nakolik odpovídaly potřebám konkrétního pacienta. Docent Vinař nekombinoval jen psychoterapeutické postupy, ale též léky. Skládal vždy malé dávky různých medikamentů tak, aby se jejich účinky navzájem podporovaly a zároveň co nejméně utrpěl pacientův organismus. A jako neurolog pan docent sebejemnější účinky léků zpozoroval a kombinaci podle potřeby obměnil. Nekombinoval ovšem jen terapeutické postupy či psychofarmaka, ale i povahové rysy: střízlivost na jedné straně a odvahu na straně druhé.
Docent Vinař nechtěl, aby se pacient ztotožňoval s diagnózou, aby – ať ve snaze najít pevný bod v životě, či potěšit terapeuta – upravoval prožívání svých obtíží podle nějakého předpřipraveného modelu.

Na roveň lékům kladl ovšem slova a nikdy nelitoval času na terapeutické rozhovory. V nich ale nikdy nepodsouval pacientovi představy či předpoklady – ať již své, či učebnicové. Nikdy neredukoval jeho prožívání na kategorie, známé z příruček a kompendií. A naopak vždy usiloval o to, aby pacient nepřestal být svobodný ani v omezujících podmínkách svých nesnází. A pokud pacienta zbavit utrpení nešlo, dbal alespoň, aby prostor pro důležité věci – tvořivost například – zůstal, utrpení navzdory, co největší.
Závěrem zde uvedu několik Vinařových myšlenek, jak zazněly v našich rozhovorech.

O lécích:

„Za sebe mohu říct, že jen málokdy předepíšu něco, co bych předtím neotestoval na sobě.“

„Psychofarmaka znamenají méně svěracích kazajek a rozbitých oken a více rozhovorů s pacientem.“

„I když mám v ruce kladivo, nemusím ve všem vidět hřebík.“

O metodě ideální terapie:

„Průměrný psychiatr léčí neurotické dítě, chytřejší spíš jeho maminku, a ještě chytřejší léčí tatínka, aby neneurotizoval maminku.“

A konečně Vinařova úžasná definice nemoci:

„Nemoc je stav, kdy člověk trpí a může pomoci lékař.“

Oldřich Vinař  Archiv autora

Oldřich Vinař (9. 12. 1925 Brno – 29. 1. 2018 Praha) začal studium medicíny v Brně, pokračoval na pařížské Sorbonně a dokončil ji v Praze, kde promoval v prosinci 1949. Postupně působil jako psychiatr v léčebně Kosmonosy, asistent v Ústavu pro doškolování lékařů, vedoucí psychofarmakologického oddělení Výzkumného ústavu psychiatrického, vedoucí Společné laboratoře ČSAV a Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Po roce 1990 přednášel na LF UK. Od roku 2002 provozoval soukromou psychiatrickou praxi.

Je jedním ze zakladatelů české klinické psychofarmakologie a průkopníkem výzkumu psychotropních látek u nás, autorem stovek odborných i popularizačních článků a několika knih, z nichž zejména monografie Psychofarmaka (1969) byla v Československu více než dvacet let biblí oboru. Z několika jeho vědeckých priorit uveďme alespoň poznatky, že schizofrenici kuřáci potřebují vyšší dávky antipsychotik a že subjektivní reakce na testovací dávku napovídá na léčebný efekt.

.