Krtek v tepně
| 13. 9. 2017Před čtyřiceti lety se zrodila koronární angioplastika, dnes nejpoužívanější intervenční technika v medicíně. Na jejím zrodu se podílely dvě náhody, dvojí stěhování přes Atlantik a hromada cílevědomé práce. Vynikli v ní i čeští vědci.
Zhruba před sto lety – ještě jako poměrně vzácný jev – začal být infarkt myokardu spojován s ucpáváním tepen vyživujících srdce. O generaci později už se stal nejčastější příčinou smrti dospělých pacientů a lékaři se začali intenzivně zajímat jak o nemoc samu, tak o její příčiny. Zároveň se v trochu jiných souvislostech odehrály dva náhodné objevy.
Koncem října 1958 doktor Frank Mason Sones na Clevelandské klinice (stát Ohio) vyšetřoval mladíka s revmatickou nedostatečností aorty, konkrétně se snažil zjistit, jak postižená tepna vypadá. Zavedl do ní katétr s kontrastní látkou a začal rentgenovat.
Hned při prvním snímku se zděsil – uviděl, že katétr náhodně zajel do ústí pravé věnčité tepny (ta vychází z aorty těsně u srdce). V domnění, že takto podrážděné srdce začne fibrilovat, sáhl po skalpelu a chystal se k srdeční masáži při otevřeném hrudníku (nepřímá masáž ani zevní defibrilace tehdy ještě nebyly známy). Srdce se však po krátké arytmii zklidnilo – a před zkoprnělým lékařem vyvstala jasně zobrazená věnčitá tepna.
O čtyři roky později Sones zveřejnil výsledky vyšetření první tisícovky nemocných. Zrodila se zobrazovací metoda zvaná selektivní koronární angiografie, bez které by jakékoli invazivní zákroky na věnčitých tepnách (chirurgické i katetrizační) nebyly myslitelné.
Krátce nato, na jaře 1963, radiolog Charles Theodore Dotter z Oregonské univerzity lékařských věd v Portlandu vyšetřoval rentgenem nemocného se zúžením jedné z renálních tepen. A tuze se divil, když mu po krátkém čase pacient nadšeně děkoval, jak se mu ulevilo. Katétr s kontrastní látkou mu totiž cestou k ledvině „prošťouchl“ i zúženou část tepny kyčelní, která skrze nedokrevnost nohou působila bolestivé potíže při chůzi…
Inspirovaný doktor Dotter pak na tepnách mrtvol zjistil, že vhodným katétrem lze snadno proniknout chronicky uzavřenými tepnami a že lze takto obnovené cesty rozšířit na téměř normální průsvit, který navíc časem přetrvává. Na základě těchto poznatků vyvinul techniku postupné dilatace stenóz tuhými katétry o stále větším průměru.
O principu „perkutánní transluminální dilatace a transluminální rekanalizace“ Dotter poprvé referoval v červnu 1963 na Československém radiologickém sjezdu v Karlových Varech a následně jej popsal v časopise Československá radiologie.
První záměrné rozšíření provedl Dotter v lednu 1964 u zúžení stehenní tepny třiaosmdesátileté nemocné s gangrénou nohy, která odmítla amputaci. Výkon se vyvedl, gangréna se zhojila. (Jedním z Dotterových významných spolupracovníků té doby byl loni zesnulý lékař českého původu Josef Rösch, absolvent Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, se kterým se Dotter seznámil právě v Karlových Varech.)
Jak ale píše Martin Riedel ve svých skvělých Dějinách kardiologie: „V Americe byla metoda zesměšňována – technika je prý příliš jednoduchá, než aby mohla být dobrá…“
Od prošťuchování k nafukování
Posměváčci ale měli v mnohém pravdu – musely se zavádět silné tuhé katétry a hodně na ně tlačit, aby se usazená vrstva podélně „střihla“, a když se to povedlo, hrozil „efekt sněžného pluhu“, který ucpával ústí „vedlejších silnic“. Proto se ve více hlavách současně zrodil nápad zúženou cévu raději roztáhnout.
A tady přichází velká chvíle pro velkého muže: Andrease Grüntziga. Už jeho mládí bylo na pasternakovský román – narodil se těsně před druhou světovou válkou v Drážďanech. Otec – gymnaziální učitel – padl na frontě, v roce 1952 matka se dvěma synky emigrovala do Argentiny, odkud se po dvou letech zase vrátila a krátce nato zemřela. Andreas byl soudruhy plánovači původně určen k zednickému povolání, ale v roce 1957 přece maturoval (v Lipsku). Napřesrok emigroval do Západního Německa, kde v Heidelbergu odmaturoval znovu a vstoupil na tamější lékařskou fakultu.
V roce 1969, pět let po promoci, odešel na angiologické oddělení Univerzitní nemocnice v Curychu. Během stáže v německém Engelskirchenu se seznámil s dotterovským rozšiřováním cév (neboli, jak hezky říkají lékaři, s jejich rekanalizací).
Po návratu do Curychu začal experimentovat s tuhými polyvinylovými balonky, které při nafukování neexpandovaly nad požadovaný průměr. Ty potom postupně vylepšoval a kombinoval tak, že dokázaly najednou vstřikovat kontrastní látku, měřit krevní tlak a nafukovat se na žádoucí tlak (řekněme osm atmosfér).
V roce 1974 provedl první balonkovou angioplastiku na zúžené stehenní tepně u člověka. Posléze celý systém zmenšil tak, aby se dal použít i ve věnčitých tepnách. Potřebné katétry vyráběl s (první) manželkou a přáteli doma na kuchyňském stole.
Po řadě pokusů na mrtvých tělech, zvířatech i lidech (u těch během bypassových operací) potom 16. září 1977 v Curychu vykonal první perkutánní transluminální koronární angioplastiku (PTCA). Ochotným pacientem byl sedmatřicetiletý úředník s ohraničenou stenózou levé koronární tepny, který se chtěl mermomocí vyhnout aortokoronárnímu bypassu (to je dosti náročná operace prováděná při otevřeném hrudníku a zastaveném srdci, tedy na mimotělním oběhu).
Celá procedura první PTCA byla natočena a přihlíželo jí deset významných kardiologů. Výkon proběhl nečekaně hladce i úspěšně – ani kontroly po 10 a 23 letech neprokázaly žádný návrat zúžení.
Po zákroku pacient informoval bez Grüntzigova vědomí redakci jednoho z místních deníků. Novinář naštěstí požádal o rozhovor nejen pacienta, ale i samotného Grüntziga, a ten ho přesvědčil, aby s publikací počkal, dokud nebude výkon s úspěchem opakován. Po pátém provedeném zákroku Grüntzig uveřejnil v únoru 1978 sdělení v Lancetu a teprve potom si na senzační novince mohla smlsnout média.
Dva roky nato Grüntzig publikoval v New England Journal of Medicine zprávu o výsledcích PTCA u 50 pacientů. Napsal: „Metoda spočívá v zavedení katetrizační soustavy přes stehenní tepnu (otevřenou v třísle, FH) v lokální anestézii. Zavádějící katétr je naveden do ústí koronární artérie a tímto katétrem je do větví arterie dopraven dilatační katétr, který slouží k rozšíření cévy.“
Začala éra tzv. intervenční kardiologie (vedle dosavadní kardiologie klasické, farmakologické).
A znovu profesor Riedel: „Evropská lékařská aristokracie byla toho názoru, že si mladý Grüntzig troufl přespříliš. Pro další vývoj své technologie a odpovídající uplatnění nenašel nikde v Evropě vhodné podmínky.“ Proto přijal pozvání do USA a roku 1980 se stal profesorem na Emory University v Atlantě (stát Georgia), kde do roku 1985 provedl se spolupracovníky na 5 000 koronárních angioplastik. (Věru křivolaké bývají někdy cesty pokroku – průkopníka Dottera napřed američtí kolegové nepřijali a jeho metodu vytlačili do Evropy; ta si jí teď i ve vyspělejší podobě neváží a Američané ji lákají zpátky!)
Faktem je, že poptávka ve Státech byla obrovská – v té době se tam provádělo ročně půl milionu katetrizací a 161 tisíc operací srdce (většinou nemocných s ischemickou chorobou). Přitom náklady na koronární angioplastiku byly oproti tehdy vládnoucímu bypassu zhruba desetinové.
Technika koronární angioplastiky se v osmdesátých letech rychle rozšířila po celém světě a v roce 1997 se stala (obohacená o zavádění koronárních stentů) vůbec nejčastěji prováděnou lékařskou intervencí na světě. Žel, už dlouho bez svého tvůrce. Andreas Grüntzig, též nadšený amatérský pilot, se roku 1985 v Georgii spolu s (druhou) manželkou zřítil ve svém soukromém letadle, když se vracel z jedné z pracovních cest. (Zlomyslnou náhodou v témže roce zemřeli i výše zmiňovaní serendipeři Frank Mason Sones a Charles Theodore Dotter.)
(Pro úplnost dodejme, že už pár let před Grüntzigem koronární tepny obdobným způsobem zprůchodňoval v Los Angeles lékař slovenského původu Vilém Ganz, absolvent LF UK v Praze. První koronární angioplastiku v Československu pak provedl 21. ledna 1981 Alfréd Belán z Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.)
Hvězdné hodiny Česka
První koronární angioplastika u akutního infarktu myokardu byla provedena v roce 1983 v Americe, avšak její rozšíření pro tento účel vázlo. Převládala obava, že zavedení balonku do neprůchodné věnčité tepny a jeho nafouknutí rozmělní přítomnou vnitřní usazeninu a céva se tak ještě víc ucpe. Tuto obavu vyvrátili kardiologové ze soukromé krajské nemocnice v nizozemském Zwolle, když v roce 1993 prokázali, že pro léčbu nemocných s akutním infarktem myokardu v jejich nemocnici byly katetrizační zákroky mnohem účinnější než dosud používaná trombolýza (rozpouštění sraženiny pomocí léků).
Zhruba v téže době ve Zwolle stážoval český kardiolog Petr Widimský. Ten ihned po svém návratu začal angioplastiku prosazovat na svém pracovišti, kde od roku 1995 zcela ovládla pole. Ve Vinohradské nemocnici okamžitě klesla úmrtnost pacientů s infarktem z 11 na 4 procenta.
V následných studiích Prague I a a II a VINO Widimský se spolupracovníky prokázal, že pokud je infarkt indikován včas, pak i navzdory delšímu času na převoz je pro pacienta lepší PTCA v centrálních kardiocentrech než trombolýza v místních nemocnicích. (Mimochodem, ministerstvo zdravotnictví odmítlo na studie Prague poskytnout grant.)
Díky výsledkům uvedených studií Česká kardiologická společnost v květnu 2002 oficiálně přijala nová Doporučení pro léčbu akutního infarktu myokardu, kde je balonková katetrizace jednoznačně doporučena jako hlavní metoda léčby, pokud může být provedena do 90 minut od stanovení diagnózy.
Téměř doslova po půl roce toto doporučení převzala Evropská kardiologická společnost a s dvouletým zpožděním i obě americké kardiologické společnosti (American College of Cardiology a American Heart Association).
Výsledky práce českých kardiologů tak významně přispěly k léčbě srdečního infarktu po celém světě, což při četnosti jeho výskytu znamená miliony zachráněných či příznivě ovlivněných životů, vždyť jenom v Česku se ročně provádí přes dvacet tisíc koronárních angioplastik, z toho asi třetina akutně po infarktu.
Petr Widimský dostal v roce 2011 Národní cenu vlády Česká hlava a roku 2014 Zlatou medaili Evropské kardiologické společnosti. V témže roce pak Česká kardiologická společnost získala nejvýznamnější ocenění udělované Světovou zdravotnickou organizací – The Dr. LEE Jong-wook Memorial Prize for Public Health.
O autorovi
František Houdek
Doporučujeme
Se štírem na štíru
Ustrašená společnost 
