Obezita, danajský dar přírody

Příroda nás obdařila schopností přežít v nepříznivých podmínkách. Neseme varianty genů, které nám umožňují snížit v době hladovění svůj metabolismus a ukládat tuky. Negativní energetická bilance vyvolává komplexní hormonální a neurologickou reakci. To vše znamená, že náš organismus je vysoce energeticky účinný. A to nám v moderní době působí potíže.

Náš život se velmi zrychlil, došlo k velkým změnám ve výrobě potravin, k snížení počtu dětí v rodinách. Změnila se také kultura stravování. Lidé byli dříve placeni za fyzickou práci, dnes mnozí naopak za fyzickou aktivitu platí. Stále více lidí nemá dostatek spánku, který je potřebný pro regeneraci organismu, a zvyšuje se stres. To vše přispívá k nárůstu výskytu obezity.

Obezita je chronické recidivující onemocnění vzniklé z kombinace genetických, fyziologických, environmentálních a behaviorálních příčin. Následky neléčené obezity jsou dobře známy: např. kardiovaskulární problémy, lymfatické obtíže, diabetes 2. typu, vysoký tlak, ztučnění jater i některé typy nádorových onemocnění.

Genetické výzkumy odhalily mnoho genů, které se podílejí na regulaci obezity.¹⁾ Jeden z klíčových proteinů je leptin. Je produkován v tukových buňkách (adipocytech) a je tvořen nejen v bílé tukové tkáni, ale i v hnědé tukové tkáni, placentě, epitelu prsní žlázy, žaludeční sliznici, hypotalamu, hypofýze a v dalších tkáních. Leptin se účastní různých funkcí, ale jeho hlavní funkcí je adaptace organismu na hladovění. Zjednodušeně řečeno, hormony nasyceného stavu, jako je leptin a inzulin, se dostávají do krevního řečiště z adipocytů (leptin) a β‑buněk slinivky břišní (inzulin) a mimo jiné procházejí hematoencefalickou bariérou do mozku, kde se hlavně v hypotalamu vážou na leptinové a inzulinové receptory na povrchu neuronů. Tím stimulují tvorbu hormonu α-MSH (hormonu stimulujícího α-melanocyty). Jeho vazba na receptor melanokortinu-4 (MC4R) vyvolá pocit nasycení.

Naopak ve stavu hladovění je aktivita neuronů zvýšena snížením cirkulujícího leptinu a inzulinu a zvýšením produkce hormonu grelinu. Grelin je hormon vylučovaný žaludkem v okamžiku nedostatku potravy.

Genetické příčiny obezity mohou být monogenního i polygenního původu. K obezitě vede např. mutace v leptinovém genu nebo v receptorech, na které se leptin váže. K poruše regulace a k vzniku obezity může vést i malá změna v těchto genech, vedoucí k snížení jejich efektu. Pokusy ukázaly, že mutace v genu MC4R vedou i k preferenci vysoce kalorického jídla. Hlavní částí mozku, která tyto pochody kontroluje, je hypotalamus. Podílí se na změnách hormonální hladiny a je i klíčem k regulaci teploty a spánku. Většina těchto genů se exprimuje právě v hypotalamu a hipokampu.

Další důležitou příčinou metabolické nerovnováhy je stres. Krátkodobý stres může být příčinou zastavení chutě k jídlu vysláním signálu do nadledvinek k uvolnění adrenalinu. Dlouhodobý stres ale vede k zvýšené produkci kortizolu. Tento hormon pomáhá udržet přijatelnou hladinu glykémie a při stresové situaci zajišťuje dostatek glukózy pro mozek. Zvýšená hladina cukru v krvi vede k zvýšené produkci inzulinu, který pomáhá snižovat hladinu cukru v krvi. Časté zvyšování kortizolu tak posiluje inzulinovou rezistenci a přispívá k vzniku diabetu 2. typu.

Kortizol také mobilizuje tukové zásoby organismu, podporuje rozklad bílkovin, potlačuje tvorbu protizánětlivých cytokinů, což jsou regulační molekuly, které přenášejí informaci mezi buňkami, a zvyšuje krevní tlak. Kortizol tak zpomaluje fyziologické procesy, které nejsou důležité pro přežití momentální hrozby. V případě dlouhodobého stresu dochází k zpomalení metabolismu. Zvýšení hladiny kortizolu vede k zvýšení chuti k jídlu, tím k zvýšení hladiny cukru v krvi a následné zvýšené produkci inzulinu.

Poslední výzkumy ukazují, že neplatí jednoduchá zásada „málo jíst a více se hýbat“ (Vesmír 102, 563, 2023/10). Přejídání není takto jednoduše příčinou obezity, byť samozřejmě platí, že obezita souvisí s nerovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Člověk s obezitou však má změněnou reakci na nedostatek či přebytek jídla. Chronické dietní restrikce naopak způsobují ztrátu schopnosti organismu reagovat správně na touhu po jídle. Mozek reaguje na hubnutí tak, že tento stav interpretuje jako boj o přežití, a začne se podle toho chovat. Dochází k snížení bazálního metabolismu a k patologickému posunu homeostatických mechanismů udržujících stálou (v zásadě nejvyšší dosaženou) hmotnost.

Boj proti vlastnímu mozku je velmi obtížný a vlastně se nedá vyhrát. Kritické je v tomto případě sebepoznání a sebepřijetí. Lékaři by proto měli citlivě vážit svá slova, když mluví s lidmi žijícími s obezitou. Stigmatizace vede k tomu, že se pacienti za svůj vzhled stydí a nedokážou požádat o pomoc nebo zkoušejí různé módní diety a svou situaci tím ještě zhoršují. Totéž platí i pro děti, u nichž velmi často dochází k stigmatizaci i ve vlastní rodině.

Je potřeba, abychom pochopili, že obezita je nemoc, která má komplexní a individuálně různé příčiny od genetických dispozic po nevhodný životní styl, jehož překonání není jen otázkou „vůle“, protože je už pevně ustaven na fyziologické a molekulární úrovni regulace organismu. Farmakoterapie je proto v kombinaci s úpravou životního stylu vítaným pomocníkem.

Léky schválené pro boj s obezitou

Zdroj: Chakhtoura M. et al.: Pharmacotherapy of obesity: an update on the available medications and drugs under investigation. eClinicalMedicine, 58, 2023, DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.101882

V současnosti se kromě bariatrických operací (operativní zmenšení žaludku) objevuje mnoho léků, které pacientům pomáhají zhubnout. K léčbě je ale potřeba přistupovat individuálně, hlavně proto, že je mnoho typů obezity a vždy je nejprve třeba rozeznat příčinu a podle toho zvolit správný léčebný postup. Příčinou obezity mohou být i různé psychické problémy. Každý pacient má svůj příběh. V případě léčby je potřeba myslet na to, že se jedná o recidivující onemocnění a jde o to, jak udržet úbytek váhy, protože čím rychleji k němu dojde, tím rychleji se váha zase vrátí na původní hodnotu, a většinou dojde i k dalšímu navýšení.

Citlivá a nepřehnaná kontrola stravování s pomocí kvalitních potravin a dostatečného pohybu, nepodléhání módním dietám, vhodné použití léků a v neposlední řadě obecné přijetí skutečnosti, že obezita je chronické recidivující onemocnění, to vše může napomoci tento problém zvládnout.