Kdo zaplatí neziskové léky?

Ad Serendipity aneb Lekce z dějin antabusu (Vesmír 97, 449, 2018/7)

K zajímavému článku Borise Cveka Serendipity aneb Lekce z dějin antabusu bych měl několik poznámek. Jelikož mám jako koníčka historii objevování nových léčiv, vím, že serendipity je i v tomto exaktním oboru stále velmi významným faktorem. Já studentům serendipity popisuji jako náhodný objev neobvyklého s tím, že štěstí přeje připraveným.

Moje připomínky k článku se týkají autorova chápání konceptu „neziskových léků“. Zvláště problematické je tvrzení: „Pokud jsou klinické studie nadějného léku nefinancovatelné z komerčních důvodů, je ve veřejném zájmu zaplatit je neziskovým způsobem.“ Toto tvrzení není ničím podloženo a má řadu háčků.

Asi nejzásadnějším je, kdo by určoval, že je lék tak nadějný, aby si zasloužil financování. Zvláště v České republice se objevují zprávy o významných objevech místních vědců jako na běžícím pásu. Přitom je to i u dle autora „neziskových léků“ otázka primárně ekonomická. Autor uvádí jako příklad generika, která označuje jako „nepatentovatelné léky“. Generika jsou tedy látky s prošlou patentovou ochranou a dalšími legislativními omezeními (např. ochrana registračních dat). Problém je v tom, že u generického léčiva je jeho bezpečnost a účinnost prokázána léty používání originálního léčiva a jedinou vyžadovanou klinickou studií je poměrně levná bioekvivalenční studie. Přestože je autor uvádí jako příklad levných léků, nejsou produkovány neziskovými organizacemi, ale generickými farmaceutickými firmami.

Při vývoji nových léčiv se ve všech fázích vývoje zvažuje návratnost vložených prostředků, popřípadě ziskovost daného léku. Přesto se toho ne vždy dosáhne a řada léčiv při započítání nákladů na vývoj zisková není.

Nejlevnější vývoj „neziskového léčiva“ by zřejmě byl vývoj léty prověřeného léčiva v nové indikaci, tzv. repurposing, kde by se zřejmě mohlo uvažovat o vynechání fází I a IIa klinického hodnocení. I tak by ale vývoj nebyl levný a v podmínkách ČR by byl zřejmě z neziskových zdrojů neufinancovatelný. Autorem uváděný příklad vývoje antibiotika paromomycinu k léčbě viscerální leishmaniózy financovaný nadací manželů Gatesových není analogií k možnému vývoji „neziskových léčiv“ v našich podmínkách. Paromomycin je schválené antibiotikum, které bylo léta používáno v terapii, a tak uvedený repurposing vyžaduje pouze fázi III klinického hodnocení. Toto klinické hodnocení je prováděno v Indii a je sponzorováno uvedenou nadací částkou 4,6 milionu dolarů. U nás by asi bylo obtížné obdobnou částku získat z charitativních zdrojů, a navíc by zřejmě k financování nestačila.

Osobně se domnívám, že pokud se s využitím repurposingu nalezne nadějné léčivo, je dokonce i v ČR dostatečné množství rizikového kapitálu, který bude mít o vývoj zájem. Samozřejmě s vidinou příslušného zisku. Já na rozdíl od autora nevidím řešení nárůstu cen léčiv v „neziskových léčivech“, ale v dosažení situace, kdy by zisk byl přiměřený riziku. To by mohl být i příklad disulfiramu, jehož využití jako antineoplastika je, pokud vím, studováno v několika klinických studiích a v případě průkazných výsledků předpokládám zájem farmaceutického průmyslu o jeho zavedení do terapie.

Stanislav Rádl

Odpověď autora: Děkuji panu Rádlovi za jeho zajímavou reakci. Pokusím se podat pár upřesnění. Neziskové léky nikdy nebyly zamýšleny jako koncept omezený na Českou republiku. Ve svém článku pro Drug Discovery Today z roku 2012 jsem navrhoval, aby bohaté země ve svém vlastním zájmu neziskově zaplatily klinické testy nepatentovatelných, běžně používaných léků, u nichž se na základě laboratorních studií jasně ukazuje, že mají vedlejší pozitivní účinky pro léčbu smrtelných nemocí.¹⁾ Klíčové je, že neziskovým způsobem by byl financován vývoj (klinické testy), nikoli výroba daných léků. Na výrobě by se nic nezměnilo, levná generika by zůstala levnými generiky.

Pokud by takové klinické testy dopadly pozitivně, bylo by možné tyto léky – právě proto, že jde o generika – používat i v těch nejchudších zemích a zároveň by se zlevnila zdravotní péče i v zemích bohatých. Nicméně nic nebrání tomu, aby klinické testy druhé fáze začaly probíhat už nyní v České republice. Je to nesrovnatelně levnější a bezpečnější způsob, jak poskytnout pacientům experimentální léčbu, než jsou nové přípravky farmaceutického průmyslu. Jinou možností pro využití pozitivních vedlejších účinků běžných generik je úprava zákonů tak, aby bylo možné tyto léky znovu patentovat. V Británii byl z tohoto důvodu v letech 2014–2015 navrhován tzv. Off-patent Drugs Bill, který ovšem neprošel parlamentem.

Kdo bude vybírat, jaké konkrétní léky by měly být vyvíjeny neziskovým způsobem? Měl by to být ten, kdo klinické testování těchto léků bude platit. Obecně by asi měly být vzaty v potaz dva faktory: váha vědecké evidence ve prospěch pozitivních vedlejších účinků daného léku (my např. ukazujeme v Nature vážné argumenty pro protinádorovou aktivitu antabusu) a veřejný zájem (tedy odpověď na otázku, jaký přínos pro veřejnost by mělo, kdyby se podařilo daný lék prosadit do běžné léčby v nově navrhované indikaci, např. antabus v onkologii).

A závěrem: Antabus je přes sedmdesát let běžně používaný lék proti alkoholismu v mnoha zemích světa, je na tom tedy stejně jako paromomycin, je to schválený a běžně používaný lék. Chemicky se jedná o disulfiram, který není patentovatelný. Žádná farmaceutická firma se ho za současných podmínek nikdy neujme. Existují patenty na různé kombinace disulfiramu a kovů v léčbě rakoviny. Jedna menší farmaceutická firma v USA tvrdí, že má vlastní unikátní kombinaci (proprietary combination) disulfiramu s mědí.

My ovšem v našem článku v Nature ukazujeme, že protinádorového efektu antabusu lze krásně dosáhnout jeho kombinací s volně dostupným a velmi levným potravním doplňkem, obsahujícím měď (obě látky se berou perorálně). Takovou kombinaci nelze patentovat v žádném ohledu a lze ji velice snadno klinicky testovat, jak se již děje na Onkologické klinice v Olomouci u žen s metastazující rakovinou prsu (tento klinický test je financován z peněz Agentury pro zdravotnický výzkum). Systematické klinické testování antabusu v různých onkologických indikacích ovšem stále není bohužel v dohledu. Přitom by bylo v zájmu pacientů i zdravotních systémů na celém světě.

Boris Cvek