Ještě jednou k článku „Mamární screening: Odzvoněno?“

Především chci zdůraznit, že nezpochybňuji fakt, že díky mamárnímu screeningu narostl mezi zachycenými nádory prsu podíl stadií I. Můžeme to vyčíst z následujících grafů, které zobrazují, že počet nádorů prsu zachycených ve stadiu IV se za posledních 20 let příliš neměnil, ale stadia I narůstají. Značně to koreluje s faktem, že od roku 2002 byl v ČR zahájen organizovaný program mamografického screeningu.

Autoři reakce na můj článek (Vesmír 94, 408, 2015/7) mi vytýkají zdroje, které jsem využil. Obecně platí, že ke každému tématu je více publikací, než kterýkoliv autor vezme v úvahu. Ty tři, které jsem vybral, byly shrnujícími publikacemi a vyšly ve špičkových a nejcitovanějších vědeckých časopisech, The Lancet, The New England Journal of Medicine a The British Medical Journal (BMJ).¹⁾ Každý článek publikovaný v těchto časopisech prochází velmi náročným recenzním řízením.

Ve svém příspěvku jsem opravdu vynechal některé odborné články, např. – jak mi autoři reakce vyčítají – Lauby-Secretan B., Scoccianti C., Loomis D., Benbrahim-Tallaa L., et al.: Breast-cancer screening–viewpoint of the IARC Working Group. N. Engl. J. Med. 372, 2353–2358, 2015/24. I tento článek vyšel v The New England Journal of Medicine (pro redakci Vesmíru přikládám), ale při jeho čtení zjistíte, že není založen na datech, nýbrž shrnuje diskusi, názory předních expertů. Jako statistik se musím přiznat, že věřím vždy spíše datům než názorům. Odborníci se přece už tolikrát v minulosti spletli. Data se mýlí, jen tehdy jsou-li špatně nasbírána či analyzována. Publikace v prestižním časopise by ale měla být zárukou, že tomu tak není.

Nezahrnul jsem ještě jiné práce, ale většina z nich je v časopisech s malým nebo žádným impaktním faktorem. To je obvyklý postup.

Autoři v reakci na můj článek uvádějí celkové přežití (tak, jak je dnes dohodnuto, bez ohledu na příčinu úmrtí) v celé skupině stadií IV. Přežívání nádorů prsu zachycených ve stadiu IV se též zlepšuje. Věk při záchytu nádoru ve stadiu IV je podstatně vyšší než ve stadiu I. Průměrný věk záchytu nádoru ve stadiu IV je téměř stejný jako průměrný věk žen v ČR při úmrtí. Podstatně lépe vypadají data přežití, pokud se omezíme na nádory prsu zachycené ve stadiu IV, kdy je ženě méně než 60 či 65 let.

Je zajímavé, že jsem nikde nenalezl informaci o přesném počtu provedených biopsií prsu v ČR. Našel jsem ale údaj, že v roce 2012 bylo v rámci mamárního screeningu vyšetřeno 602 117 žen a z toho v rámci tohoto programu zachyceno 3315 případů nádorů prsu. Celkem bylo v roce 2012 zachyceno 6852 případů nádorů prsu.

Nezpochybňuji, že pro těch 3315 případů nádorů prsu zachycených v rámci mamárního screeningu je toto pozitivní ve smyslu vyššího procenta přežití než v případě zachycení nádoru jiným způsobem a později. Jen rozdíl se spolu se zlepšováním možností terapie zmenšuje. Samozřejmě se to netýká žen nad 80 let, kde má terapie už jen velmi omezené možnosti.

Ale co dopad na těch (602 117 – 3315) = 598 802 žen, které se zúčastnily mamárního screeningu a nádor nebyl zachycen? Ten je samozřejmě menší než prodloužení života u těch 3315 žen. Stres ze samotné účasti na screeningu, zbytečné biopsie související s existencí tzv. falešných diagnóz (anglicky overdiagnosis), vliv RTG záření, byť u mamografu poměrně slabého – to vše patří mezi negativa. A u žen prošlých mamárním screeningem se negativa, i když jen malá, týkají 94,5 %, zatímco pozitiva jen 5,5 % vyšetřených.

To je rozdíl mezi lékařským a statistickým úhlem pohledu. Pan profesor Vyzula vidí, a z úhlu pohledu našeho předního onkologa zcela logicky, přínos pro těch 3315 žen. Já jako statistik vidím i nepatrné zhoršení života pro těch 598 802 žen. Jako statistik se ani nezabývám medicínskou podstatou toho, jaké mechanismy velmi mírně zkracují jejich dobu života. Nicméně z některých studií vyplývá observační závěr, že v rámci celé populace žen přežití těch, které absolvují pravidelně mamární screeningy, a těch, co na ně nechodí, se od sebe neliší. Samozřejmě lékař bere v úvahu spíše své pacientky, které má možnost sledovat, než statistická data celé populace.

Jsem optimista. Ve fázi vývoje je mnoho dalších onkologických léků. Jak uvádějí publikace (přehledové z nejlepších lékařských časopisů, z nichž jsem čerpal v původním článku) – mamární screening ještě neustále velmi mírně, ale již ne statisticky významně prodlužuje dobu života žen. Jakmile si budeme umět ještě lépe poradit s vysokými stadii IV (ev. zahrňme i stadium III), pak se význam screeningu ještě sníží, tento efekt statisticky vymizí. Je třeba také podotknout, že zmíněné publikace se netýkají české populace, žádná randomizovaná studie o celkovém dopadu mamárního screeningu na území ČR neproběhla. Jednoznačný závěr pro populaci českých žen tak udělat nelze. Je ale pravdou, že u českých žen mimo mamární screening dochází k záchytu nádoru v průměru ve vyšším stadiu než v mnoha jiných zemích. Vyšetřují se české ženy samy méně pečlivě než ženy v jiných státech? Nebo se bojí jít k lékaři? Míra užitečnosti mamárního screeningu tedy evidentně závisí nejen na úspěšnosti protinádorové terapie u pokročilých stadií nádoru prsu, ale též na úrovni, s jakou ženy samy o sebe zdravotně pečují. Rozhodně tu nejde o jednoduché téma s jasným černobílým závěrem.