Oplodnění in vitro

Letošní Nobelova cena za medicínu nebo fyziologii byla udělena profesoru Robertu G. Edwardsovi, narozenému 27. září 1925 v Manchestru, absolventu univerzit Waleské a Edinburské a profesoru Cambridžské univerzity. Byla udělena za „vývoj metody oplození in vitro“, což vystihuje podstatu objevu a příčinu ocenění, ale zdaleka ne celý přínos profesora Edwardse pro vědu a medicínu. Robert G. Edwards je člověk vzdělaný v biologii, genetice, fyziologii a embryologii a je zakladatelem oboru klinická embryologie. Stejně tak se ovšem zasloužil o rozvoj reprodukční imunologie, klinické genetiky a endokrinologie.

Jeho počáteční práce se týkaly experimentální reprodukční biologie u laboratorních zvířat, v r. 1965 poprvé psal o lidských gametách (zrání lidských oocytů in vitro), v r. 1966 společně s R. P. Donahuem, T. A. Baramkim a H. W. Jonesem popsal pokusy o oplodnění lidských oocytů. Popis prvních stadií vývoje po oplození publikoval v r. 1969 s B. D. Bavisterem a P. C. Steptoem. Za završení experimentální přípravy klinické aplikace můžeme považovat práci publikovanou v r. 1971 v Nature společně s P. C. Steptoem a J. M. Purdym, v níž prokázal možnost kultivovat in vitro časná lidská embrya do stadia blastocysty. Vedle embryologických výzkumů se v této době podílel i na zdokonalení metod stimulace vaječníků, odběru oocytů a dalších postupů nutných pro praktickou aplikaci. Už v r. 1974 publikoval rozsáhlou práci o morálních, etických a právních otázkách oplození lidských vajíček in vitro. První výsledek klinické aplikace tohoto způsobu oplození publikovali P. C. Steptoe a R. G. Edwards v r. 1976 v časopise Lancet (těhotenství tehdy skončilo jako mimoděložní). O dva roky později popsali v tomtéž časopise první zcela úspěšný výsledek. Tím však vědecká práce letošního laureáta Nobelovy ceny zdaleka neskončila a vypočítat, čím vším přispěl rozvoji reprodukční medicíny – ať již ve formě vědeckých publikací, ve funkci prvního prezidenta ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) nebo jako vzor pro mnoho pokračovatelů – není snadné.

Z prací publikovaných R. G. Edwardsem vychází řada současných disciplín, trendů a zlepšení reprodukční medicíny. Od osmdesátých let minulého století se velmi zdokonalily výsledky kryokonzervace spermií, vajíček i časných embryí. S minimální ztrátou životaschopnosti je lze uchovat pro další použití ve zmrazeném stavu a aplikovat jak v případech, kdy byl předchozí transfer embrya neúspěšný, tak i tam, kde žena dítě úspěšně porodí a chce mít další. Velkého rozvoje dosáhla preimplantační genetická diagnostika, která umožňuje přenášet do dělohy embrya bez chromozomové vady (například translokace) či škodlivé mutace (cystická fibróza, hemofilie, neurofibromatóza a mnoho dalších). Dalším impulzem k rozvoji preimplantační genetické diagnostiky bylo užití komparativní genové hybridizace na arrayích (mikročipech), což umožňuje vyšetřit více odchylek a na všech chromozomech současně. Zvýšila se bezpečnost hormonální stimulace vaječníků a snížil se podíl vícečetných těhotenství. Podíl otěhotnění pomocí metod asistované reprodukce dosahuje asi 50 % na jeden pokus a kumulativní úspěšnost (se započtením transferů zmrazených embryí z téhož odběru vajíček) přesahuje 60 %. Podíl dětí narozených po užití metod asistované reprodukce se v evropských státech pohybuje od 4 do 15 %. Naprostá většina párů, které byly nedobrovolně bezdětné, má v současnosti reálnou šanci na narození dítěte. Úspěchem je i to, že u vrozených vad už nejsme odkázáni na prenatální diagnostiku a následné ukončení těhotenství s těžce postiženým plodem.

Prof. Edwards upozornil na to, že metody asistované reprodukce nelze aplikovat bez zřetele na etická a právní hlediska, a tuto problematiku považoval za důležitou už v době, kdy praktické provádění asistované reprodukce bylo ještě vizí. Metody léčby neplodnosti jsou eticky hodnoceny zejména ze dvou pozic. První vychází z medicínské zásady, že léčba nesmí pacientovi škodit, naopak má být pro něj co nejprospěšnější. Tato zásada není snad nikým zpochybňována a v málokteré oblasti medicíny jsou postupy propracovány a kontrolovány tak důkladně jako v reprodukční medicíně. Prospěch, tedy množství narozených zdravých dětí a šťastných, dosud bezdětných párů, je evidentní. Druhý postoj zaujímají k metodám asistované reprodukce některé církve. Z těchto kruhů zaznívají zejména dva názory v neprospěch reprodukční medicíny. Prvním je zásadní odmítnutí jakéhokoliv zásahu do lidské reprodukce, která je považována za výlučnou doménu Boha. Druhým je názor, že při asistované reprodukci zahyne velké množství lidských jedinců na začátku své existence. S tímto názorem lze polemizovat s poukazem na osud časných lidských zárodků počatých přirozeným způsobem. Jen 25–30 % těchto zárodků doroste a narodí se jako živé dítě. Většina ukončí svoji existenci bez jakéhokoliv vnějšího zásahu v prvních 14 dnech po oplození (převážně v důsledku chyb v buněčném dělení v počátečných fázích vývoje). Proto lze období, kdy je pravděpodobnost existence života jedince velmi malá, jen těžko akceptovat jako jeho začátek. Během přirozeného rozmnožování navíc zaniká nesrovnatelně více zárodků než během asistované reprodukce. Nicméně otázky víry nelze poměřovat argumentací z oboru biologických nebo lékařských věd. Domnívám se, že jedinou cestou k řešení tohoto dilematu je ponechat rozhodnutí, která léčebná metoda poruch plodnosti je akceptovatelná, na svědomí páru podstupujícího léčbu a na svědomí jejich lékaře. Odborníci v asistované reprodukci přání párů v plné míře respektují.

Měl jsem tu čest se s profesorem R. G. Edwardsem několikrát osobně setkat, jednak na stáži na klinice Bourn Hall v roce 1989, jednak později na výročních kongresech ESHRE. Obdivuji jeho schopnost jasně formulovat výzkumné cíle i závěry a argumentovat v jejich prospěch a také jeho nezlomnou víru v realizaci vědeckých a medicínských vizí, jeho uvažování o etických a právních souvislostech práce a schopnost aplikovat teoretické poznatky v klinické praxi.