Mezi biologickou medicínou a filozofií

Po úplném přečtení sekvence lidského genomu v roce 2003 vstoupil projekt Lidský genom do fáze hledání konkrétních genů a také souvislostí mezi genomem, transkriptomem (souborem všech transkriptů RNA v buňce), proteomem (souborem všech proteinů v buňce) a fenotypovým vyjádřením u člověka. Pozornost vědecké veřejnosti vzbuzuje zejména otázka, jak může exprese jednotlivých genů ovlivnit či určit behaviorální projevy člověka a do jaké míry je naše jednání geneticky předurčeno. Zde projekt Lidský genom opouští rámec molekulární biologie – přesahuje do filozofie, a především do etiky. Společenská nejistota vyplývá nejvýrazněji z faktu, že 3–5 % rozpočtu tohoto gigantického projektu je věnováno rozboru etických, sociálních a legislativních dopadů výzkumu. Vznikl tak největší etický projekt v historii planety.

Úvahy o vlivu genů a prostředí na organizmus člověka jsou známy již z konce 19. století a v různé podobě se prolínají s dějinami 20. století. Kromě sociáldarwinizmu a nejrůznějších eugenických snah, o nichž se diskutovalo dříve, se nyní diskutuje i o vlivu genů a prostředí na kriminální chování člověka.

Následující kazuistika je jen jednou z mnoha ilustrací konfliktu mezi genetikou a etikou. Jde o velmi diskutovaný případ vraždy, která se udála v roce 1991 a usvědčen z ní byl Stephen Anthony Mobley. Při následném procesu poukázal obhájce na fakt, že se v rodině Mobleyových vyskytly ve třech minulých generacích vraždy, ozbrojené přepady, znásilnění a jiné antisociální chování. Tuto situaci dala obhajoba do souvislostí s výzkumem H. G. Brunnera v Holandsku, který se zabýval rodokmenem, v němž se případy nevyprovokovaného násilí, rváčství, žhářství, loupeží a exhibicionizmu vyskytovaly nápadně často, nejméně u devíti mužských členů rodiny. ¹⁾ Brunner se svými kolegy prozkoumal 24 žijících příbuzných. U těch problémových identifikoval marker na chromozomu X v místě genu pro monoaminooxidázu A (MAOA), u ostatních členů rodiny tento marker nezjistil. Gen je odpovědný za tvorbu enzymu, který kontroluje hladinu neurotransmiterů dopaminu, serotoninu, adrenalinu a noradrenalinu (o neurotransmiterech viz Vesmír 74, 65, 1995/2). Další výzkum skutečně ukázal, že postižení muži vykazují poruchy v metabolizmu monoaminů v mozku.

Pokud soud chápe v řadě případů jako polehčující okolnost narušené rodinné poměry a zanedbanou výchovu, proč by neměl brát v potaz narušené geny? Samotnému obviněnému nakonec soud odepřel financovat genetický test a Stephen Mobley byl navzdory polehčujícím okolnostem odsouzen k smrti a 5. srpna 2002 popraven injekcí. Kauza byla zřejmě první svého druhu, kdy obhajoba požadovala genetické testování, a tím otevřela diskusi, nakolik je antisociální chování člověka předurčeno geny a nakolik jsme za své chování odpovědni „my sami“.

Při zkoumání otázky, co vlastně modeluje chování člověka, je možno identifikovat čtyři oblasti. Tři z nich spadají do přírodních věd, jedna do filozofie. Jsou to: geny, prostředí, developmentální šum a svoboda člověka.

Geny

Nikdo dnes nepochybuje o tom, že geny ovlivňují tělesnou konstituci člověka. Známe přibližně 4000 genetických nemocí, jejich příčinou jsou defektní alely nebo jejich chybná exprese. Stejně tak nikdo nepochybuje o tom, že geny předurčují psychickou konstituci člověka, jeho emoce, paměť a inteligenci.

Evoluční psychologové dokonce konstatují, že na takové oblasti lidského chování, jako jsou monogamie, sexuální morálka, žárlivost, kritéria výběru partnera, inteligence, kreativita, ale také infanticida, strach z noci, deprese a nejrůznější úzkosti, mají geny – formované evolucí – rozhodující vliv.

Prostředí

Krom nature, genů, ovlivňuje chování člověka i nurture, prostředí, kam patří všechny environmentální vlivy, klima, potrava, rodinné zázemí, výchova apod. Vliv prostředí je klíčový. Příroda není pouze „prostředím“, jevištěm pro expresi genů organizmu, ale sama tento proces upravuje a moduluje.

I kdybychom drželi v ruce celou délku DNA nějakého neznámého tvora a měli k dispozici dokonalý počítač, nebudeme schopni „vypočítat“, jak bude daný organizmus vypadat. Pokud mluvíme o embryonálním vývoji či vývoji jedince, je velmi zavádějícím slovem právě termín vývoj, který implikuje rozvinutí nějakého předem daného programu, asi jako když vyvoláváme fotografii ponořením do vývojky. Vývojka nemůže fotografii nic přidat ani ubrat, jen způsobí, že obraz bude pro nás patrný. (Dále proto budu používat spíš anglický termín development.) Podobně jako vyjadřuje metafora vývoje rigidní vnitřní předurčení organizmu svými geny, implikuje jazyk užitý k popsání biochemie genů samotných, že si DNA stačí sama o sobě. Vývoj jedince je vysvětlen ve standardní biologii jako rozvinutí či odvinutí sekvence událostí, které jsou nastaveny v genetickém programu. V podobném duchu je míněn postřeh biochemika Waltera Gilberta, laureáta Nobelovy ceny za výzkum DNA v roce 1980, který řekl, že až budeme mít kompletní sekvenci lidského genomu, „budeme vědět, co to znamená být člověkem“. Zdá se ale, že nebudeme. Geny totiž nejsou program, který se beze změny přehrává v průběhu života organizmu, spíše jsou jen jakýmisi mantinely, uvnitř kterých se uskutečňuje vývoj jedince, nebo – obrazně řečeno – jsou blokem mramoru, z nějž může prostředí vytesat řadu soch. Biologie definuje všechny možné fenotypy, které mohou vzniknout z jediného daného genotypu, jako takzvanou normu reakce. U lidstva pak je možno celou kulturu, řeč, písmo, knihy a diskety definovat jako negenetický přenos informace v rámci generací.

Debaty nature-nurture jsou v biologii známy již z konce 19. století a v průběhu 20. století je možno pozorovat, jak se v různých státech a různých obdobích měnily názory na determinaci člověka v rozmezí obou extrémů, od nulového vlivu genů a plného vlivu prostředí (behaviorizmus) až po nulový vliv prostředí a stoprocentní vliv genů (různé typy genetického determinizmu či některé směry evoluční psychologie).

Developmentální šum

Vývojový neboli developmentální šum je možno si představit na úrovni molekul jako náhodné rozložení jednotlivých molekul v buňce, které ovlivňují řadu parametrů, jako je například růstová rychlost. Kdybychom kultivovali bakterii E. coli v protřepávaném médiu živin, bakterie se rozdělí, řekněme, každých dvacet minut. Celá kolonie bakterií ale nebude růst v dvacetiminutových pulzech, nýbrž kontinuálně. Tedy u konkrétní bakterie je konkrétní čas potřebný k rozdělení nikoli dvacet minut, ale vždy doba o něco kratší či o něco delší. Rozdíly nemohou být způsobeny ani geny, ani homogenním protřepávaným prostředím – spadají na vrub developmentálního šumu.

Na úrovni buněk možná developmentální šum rozhoduje o náhodných spojích mezi neurony v rámci embryonálního vývoje mozku člověka. Tato oblast ale není ještě zdaleka dobře prozkoumána.

Svoboda

Vlivy genů, prostředí a developmentálního šumu spadají zcela do přírodních věd a pro přírodovědce jsou (snadno) uchopitelné. Člověk ale dosud jako jediný nám známý organizmus vykazuje i filozofickou kategorii svobody. Tento „propuštěnec přírody“ je schopen sebereflexe a morální volby. „V člověku příroda narušila sama sebe a jen v jeho mravní vloze ponechala otevřené nejisté vyrovnání pro otřesenou jistotu seberegulace,“ říká Hans Jonas. ²⁾ Pokud nechceme zůstat na poli extrémního genetického determinizmu, musíme konstatovat, že geny a výchova sice mají na behaviorálních projevech člověka značný podíl, ale kdesi nad nimi leží ještě empiricky nezjistitelná schopnost tvořit morální rozhodnutí a brát za ně odpovědnost. Stejný názor zřejmě projevili i soudci v kauze Mobley.

Tento případ není ojedinělý, stejně jako nejsou ojedinělé filozofické úvahy o vlivu genů na chování. V roce 1992 měla v USA proběhnout konference s názvem „Genetic Factors in Crime“. NIH (National Institute of Health), která měla projekt financovat, nejprve finance zmrazila, a potom pod tlakem amerického kongresu podporu odvolala. Konference se nekonala s odůvodněním, že hledat spojitost mezi geny a kriminalitou je rasistické.

Je jistě zvláštní, že jsme schopni bez problémů hledat spojení mezi geny a nemocí, ale že je společensky nesmírně rizikové hledat spojení mezi geny a problematickým chováním. V souvislosti s projektem lidského genomu a vlivem genů na chování se totiž dostáváme do velmi citlivé oblasti – šedé zóny mezi biologickou medicínou a filozofií. Známe sice genetické choroby, jako jsou beta-talasemie ³⁾ nebo cystická fibróza ⁴⁾ , u nichž prostředí nehraje žádnou roli. Máme zde ovšem rovněž geneticky podmíněné choroby, jako je schizofrenie, u kterých jsou důležité jak geny, tak vliv prostředí. Geny jistě nějak ovlivňují chování člověka, ale pokud bez rozpaků rozdělujeme lidi pro genetické nemoci monogenně determinované na zdravé, přenašeče a nemocné, lze vytvořit podobné škály i v úvahách o genech „pro“ kriminální chování? Máme tak jednou s lepším poznáním konkrétních genomů právo vytvořit i širší skupiny a rozdělovat lidi podle složení genomu na „problematické“ a „neproblematické“? „A pokud výchovou (či vězněním) manipulujeme behaviorální projevy jedince do jistých přijatelných mezí, proč bychom neměli z téhož důvodu provést méně bolestnou manipulaci s jeho genomem?“ ptají se zastánci genových manipulací.

Obavy z možného zneužití poznání „problematických“ genů člověka vyjadřuje i Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny z Ovieda 1997 (zkráceně Úmluva o lidských právech a biomedicíně), kterou naše republika podepsala v červnu 1998 a která byla již včleněna do našich mezinárodních smluv jako Úmluva č. 96/2001 Sb. m. s. (mezinárodní smlouvy). Ve čtvrté kapitole, která je celá věnována lidskému genomu, se stanoví:

čl. 11 Jakákoli forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je zakázána.

čl. 13 Zásah směřující ke změně lidského genomu lze provádět pouze pro preventivní, diagnostické nebo léčebné účely, a to pouze tehdy, pokud není jeho cílem jakákoliv změna genomu některého z potomků.

Jakákoli forma diskriminace osoby z důvodu genomu je tedy zakázána. Již od dob ženevské deklarace je stanoveno, že všechny osoby mají nárok na stejnou důstojnost, bez ohledu na věk, barvu pleti, pohlaví, náboženské nebo politické přesvědčení a rovněž tak bez ohledu na fyzické nebo mentální zdraví. Jedenáctý článek Úmluvy o lidských právech a biomedicíně je ale možné vyložit i jinak: jako přesvědčení o tom, že nad materiální stránkou člověka je ještě něco víc – svoboda jedince, schopnost modelovat výsledné chování morální volbou. Nelze tedy na jedné straně diskriminovat člověka poukazem na jeho problematické geny – a na druhé straně jej nelze týmž poukazem omluvit za problematické chování, za které nese plnou odpovědnost.

Nejvyšší čas na reflexi

Ze stejného důvodu zakazuje Úmluva o lidských právech a biomedicíně i genové manipulace zárodečných buněk, tedy jakoukoli změnu genomu, která by se projevila v budoucích generacích. Bylo by jistě velmi lákavé pokusit se těmito manipulacemi léčit choroby, které přímo volají po genové úpravě: například srpkovitá anemie (viz Vesmír 70, 524, 1991/9) je způsobena substitucí jediné báze – výsledkem je změna tripletu mRNA a zařazení nesprávné kyseliny (valinu) na šesté místo hemoglobinového řezce, kde správně má být kyselina glutamová. V důsledku toho se jednotlivé molekuly hemoglobinu „slepí“ k sobě, tím ovlivní i tvar červených krvinek a situace vyústí v ničivý pleiotropní efekt ⁵⁾ na celý organizmus. Nikdo by přece nenamítal nic proti tomu, aby se opravilo jediné z 3,2 miliardy písmenek v genomové knize jedince. Pokud bychom dokázali takto opravit i gamety, nemoc by byla vyléčena definitivně a jednou provždy pro celý pacientův rod.

Lékařští etici jsou ale přesto skeptičtí, neboť z historie oboru je velmi dobře znám termín „kluzký svah“ a z nedávných dějin známe řadu případů, kdy drobný a zdánlivě omluvitelný ústupek z principů etiky vyústil ve zřetelně nemorální jednání. Proti eventuální léčbě rodů pacientů se srpkovitou anemií by jistě nikdo nic nenamítal – ale dokážeme se včas zastavit na kluzkém svahu u pouhé léčby nemocí? Domnívám se, že ne. Dříve rodiče po lékařích požadovali pouze to, aby se dítě narodilo „zdravé“. Dnes sílí hlasy požadující „právo“ na volbu pohlaví dítěte (Vesmír 83, 431, 2004/8) a není obtížné si představit v budoucnosti požadavky po té či které vlastnosti ve stejném tempu, jak bude lékařská genetika objevovat nové možnosti (viz Vesmír 80, 7, 2001/1). Uvažuje se o ovlivnění tělesné výšky, barvy kůže, a dokonce i tak komplikovaného jevu, jako je inteligence. Jistěže neexistuje gen „pro“ inteligenci, ale není těžké si představit, že by v budoucnu kladli rodiče požadavky na vylepšení genů ovlivňujících například paměť. Je tělesnou výšku 150 cm obou rodičů možno chápat jako nemoc, která by měla být léčena u potomka genovou manipulací? A co 160 cm? V USA se udává, že u dvou mužů vykonávajících stejnou profesi odpovídá 1cm tělesné výšky rozdílu 600 dolarů roční mzdy – vyšší muži jsou na tom zkrátka lépe. Rovněž existuje studie, podle které jsou vyšší muži častěji ženatí než nižší a rovněž zanechávají v průměru více potomků.

Hans Jonas konstatuje, že dítě má právo být naprostým překvapením pro své rodiče a nesmí být svými nejbližšími nijak manipulováno ani předurčováno k té či oné budoucnosti. Evidentní je rovněž nebezpečí vzniku novodobé aristokracie geneticky vylepšených dětí. Otázky mohou být i subtilnější, např. jestli to bude můj úspěch, když se mi podaří vystudovat vysokou školu, anebo úspěch genetiků, kteří upravili gamety, z nichž jsem vznikl.

I když jsou tyto problémy ještě hudbou budoucnosti, je lépe řešit etické otázky s předstihem a být na ně včas připraveni. Projekt lidského genomu bývá citován jako případ, kdy věda na chvíli předběhla i fantazii spisovatelů science-fiction. U mnoha současných problémů je zřejmé, že věda předběhla i etický rozbor celé otázky. Volání po „etické pauze“ (například ve sporném využití embryonálních kmenových buněk) je výsledkem smutné skutečnosti, že se vědě zdařilo předběhnout krom spisovatelů i filozofy. Ačkoli se nám tedy dnes zdají výrazné zásahy do lidského genomu, které by měnily i povahové rysy jedince, za technicky neproveditelné, lékařští etikové mají možná nejvyšší čas na reflexi celé věci.