Sociálne determinanty zdravia

V posledných rokoch sa hromadia správy potvrdzujúce rozhodujúcu úlohu sociálnych faktorov z hľadiska zdravia jedincov i celej populácie. Ide o rozsiahle dlhodobé, štatisticky excelentne spracované štúdie. Nekonfliktné rozdelenie Česko-Slovenska, ktoré sa týkalo 15 miliónov ľudí, poskytuje až nečakane preukazné údaje o vplyve socioekonomických faktorov na zdravie obyvateľstva. Počas existencie spoločného štátu boli v období 1970–1993 hodnoty strednej dĺžky života mužov v ČR i SR veľmi podobné, u žien dokonca takmer rovnaké. Po rozdelení ČSFR sa však situácia prekvapivo zmenila.

Rozdielny vývoj strednej dĺžky života mužov v západnej a východnej časti rozdelenej republiky vidno na obr. 1. V ČR začala stúpať krivka tohto ukazovateľa hneď po páde totalitného systému a rast pokračoval lineárne aj po rozdelení ČSFR. V r. 2000 dosiahla dolnú hranicu dĺžky života mužov v Európskej únii. V SR sa zaznamenal po rozdelení štátu iba mierny rast a neskôr takmer stagnácia, takže v súčasnosti je dĺžka života mužov nižšia nielen ako v ČR (viac ako o 2,5 roka), ale dokonca ako v Poľsku [1].

Známe sú aj hlavné priame príčiny takéhoto rozdielneho vývoja. ČR má veľmi nízku dojčenskú úmrtnosť, prakticky rovnakú ako štáty EÚ. V SR má tento ukazovateľ o niečo vyššiu hodnotu, ale pretože paralelne klesá v ČR i v SR, nemôže podstatne prispievať k rozdielom v strednej dĺžke života. Hlavnou príčinou je rozdielny trend v predčasnej úmrtnosti na dve ochorenia, ktoré usmrcujú v oboch štátoch asi štyri pätiny obyvateľstva – choroby srdcovo-cievneho systému a nádorové ochorenia. Podstatne výraznejšie poklesla úmrtnosť na srdcovo-cievne ochorenia v ČR, i keď aj v SR je pokles kardio-vaskulárnej mortality mužov signifikantný (obr. 2). Ďalším dôvodom je zreteľný pokles onkologickej úmrtnosti v ČR, zatiaľ čo v SR hodnota tohto ukazovateľa stagnuje (obr. 3). Včasná úmrtnosť mužov na zhubné nádory bola v SR r. 1999 rovnaká ako r. 1993. Pretože vo väčšine európskych štátov onkologická úmrtnosť klesá, dosahuje v súčasnosti Slovensko spoločne s Maďarskom najvyššie hodnoty v Európe. Menšou mierou prispieva k  nepriaznivému vývoju dĺžky života mužov v SR aj vyššia úmrtnosť z externých príčin, na choroby zažívacieho systému, najmä na cirhózu pečene.

Väčšina verejnosti sa asi domnieva, že najvýznamnejším faktorom zapríčiňujúcim rozdiely medzi ČR a SR je rozdielna úroveň zdravotníckej starostlivosti. V oboch krajinách sa zlepšila vybavenosť modernou zdravotníckou technikou a podstatne sa zlepšila dostupnosť súčasných farmák na liečbu chorôb srdcovo-cievneho systému a zhubných nádorov. Intenzívnejší kontakt ČR so Západom umožnil rýchly prenos informácií, diagnostických i liečebných postupov. Výkony invazívnej kardiológie sa v ČR zvyšovali každoročne asi o 40 % a v súčasnosti dosahujú západoeurópsky priemer. Vplyv lekárskej starostlivosti sa výraznejšie prejavuje u obyvateľstva vyššieho veku, a preto neprekvapuje, že vo vývoji kardio-vaskulárnej mortality v populácii nad 64 rokov boli značné rozdiely: v ČR nastal u mužov i žien plynulý a vysoko signifikantný pokles, zatiaľ čo v SR bola tendencia opačná. V súčasnosti je kardio-vaskulárna mortalita mužov i žien nad 64 rokov v SR vyššia ako r. 1993 [1].

Bez toho, žeby sme podceňovali vplyv lekárskej starostlivosti, sa však domnievame, že ešte významnejším faktorom rozdielneho vývoja v ČR a SR sú značné rozdiely v sociálnych determinantoch zdravia.

Každá krajina má svoju historickú skúsenosť, a tá je pre obyvateľov ČR podstatne priaznivejšia. Už r. 1348 bola založená Karlova univerzita, ktorá je synonymom kvality dodnes. Dodnes vníma citlivý návštevník Prahy jej genia loci vďaka šťastnej kombinácii českej, nemeckej a židovskej kultúry. V ČR boli už v 19. storočí veľmi dobré základné školy a gymnáziá, kým Slováci v rámci Uhorska o ne iba zúfalo, dlho a bezúspešne bojovali. Až po vzniku prvej Československej republiky r. 1918 vznikli na Slovensku vysoké školy a gymnáziá. Vzdelanostná úroveň podmieňuje aj schopnosť adaptácie na rýchlo sa meniace situácie. 20. storočie prinieslo obyvateľom oboch republík nespočetné množstvo zmien: monarchiu, krátke obdobie demokracie, fašizmus, polstoročie „komunizmu“ a návrat k trhovej ekonomike. Obyvatelia ČR, aj vďaka jej geografickej polohe, boli na návrat demokratických pomerov lepšie pripravení. A hoci je politická a ekonomická scéna v ČR ešte stále veľmi vzdialená od ideálu, je lepšia ako v SR.

Sociálny gradient v SR a ČR

Zlé ekonomické a spoločenské pomery ovplyvňujú zdravie človeka po celý život. Najnižšia spoločenská vrstva je vystavená až dvojnásobnému riziku morbidity i mortality v porovnaní s ľuďmi, ktorí sú na najvyšších miestach spoločenského rebríčka [2]. Medzi vrcholom a dnom spoločnosti existuje kontinuálny sociálny a zdravotný gradient. V období socializmu u nás nebol veľký, ale prechod na trhovú ekonomiku situáciu úplne zmenil. Nemám k dispozícii konkrétne čísla, ale zdá sa, že rozdelenie národného majetku bolo v ČR „spravodlivejšie“ ako v SR. Na Slovensku na jednej strane vyrastajú vilové štvrte typu Beverly Hills a na druhej vznikajú hladové doliny. Za totality si ani najvyšší stranícki funkcionári nedovolili stavať také vily, ako niektorí naši novozbohatlíci a „demokratickí“ politici. Opakom toho je vysoký nárast nezamestnanosti, pribúdajúci bezdomovci a úplne na dne sociálneho rebríčka sú rómske komunity. Výsledkom je nedostatočná výchova a vzdelanie, nárast kriminality, nízka kvalita bývania a problémy so zamestnaním. Takýto sociálny gradient v bývalom socialistickom tábore silnie smerom od západu na východ. Katastrofálne formy nadobudol v Ruskej federácii, kde sú aj jeho zdravotné dôsledky najvýraznejšie [1].

Stres

Dôsledkom nepriaznivých sociálnych podmienok je dlhodobá psychická záťaž – stres, ktorý aktivuje v mozgu rad biochemických reakcií vyvolávajúcich depresiu, úzkosť, beznádej a pod. Dlhodobý stres znižuje aktivitu imunitných systémov a zvyšuje riziko vzniku kardio-vaskulárnej morbidity a mortality. Pôsobenie stresu je pravdepodobne výraznejšie v SR v dôsledku dlhodobej politickej a ekonomickej nestability (napr. extrémne vysokej nezamestnanosti).

Včasné obdobie života

Súdiac podľa výrazne klesajúceho trendu novorodeneckej a dojčenskej úmrtnosti v SR i v ČR je starostlivosť o matku a dieťa na dobrej úrovni. Dlhodobá medzinárodná štúdia ELSPAC dokonca našla podstatne nižšiu prevalenciu fajčenia gravidných matiek v SR i ČR v porovnaní s Anglickom. Problematická je však starostlivosť o deti v rómskych komunitách.

Spoločenská izolácia

Nielen hmotný nedostatok, ale aj mnoho ďalších psychických a sociálnych problémov zvyšuje riziko zdravotných problémov skupiny chudobného obyvateľstva. Do sociálnej izolácie sa dostala v ČR i SR hlavne rómska minorita. Podiel Rómov na celkovom počte obyvateľstva je v SR viac ako trojnásobne vyšší ako v ČR.

Pracovné podmienky

Zdravotný stav jedinca môže výrazne ovplyvniť aj pracovný stres, najmä ak človek nemôže uplatniť svoju kvalifikáciu a schopnosti. Takýto stres výrazne pôsobil v totalitnej spoločnosti, kde o pracovnom zaradení nerozhodovali talent a kvalifikácia, ale stranícka príslušnosť. Návrat k demokracii tento druh stresu do značnej miery odstránil, ale nie v prípade ľudí, ktorí prišli o prácu. Skupina obyvateľov 10–15 rokov pred dôchodkom ťažko nachádza nové zamestnanie. Existenčná situácia ich nakoniec donúti prijať i menej kvalifikované miesto.

Nezamestnanosť

Prechod na trhovú ekonomiku spôsobil v niektorých oblastiach ČR (najmä v severných Čechách a na severnej Morave) a takmer na celom Slovensku s výnimkou Bratislavy vysokú nezamestnanosť (na Slovensku dosahuje miestami až 30 %). V týchto oblastiach sa stáva nezamestnanosť závažným rizikovým faktorom chorobnosti a predčasnej úmrtnosti. Naše staršie údaje to potvrdzujú (obr. 4). Graf veľmi pripomína negatívnu koreláciu, ktorú sme našli medzi dĺžkou života mužov v jednotlivých okresoch SR a podielom mužov s najnižším vzdelaním. Nezamestnanosť spôsobuje nielen finančné, ale aj psychologické problémy a jej negatívny vplyv je v SR oveľa vyšší ako v ČR. Takmer na celom území Slovenska vznikla pracovná neistota, s ktorou je spojený pocit úzkosti, beznádeje a depresie. Prospektívnymi štúdiami sa opakovane zistilo, že tieto psychické stavy zvyšujú riziko vzniku nádorových a kardio-vaskulárnych ochorení [2]. Je to pravdepodobne jeden z kľúčových faktorov spôsobujúcich horší vývoj zdravotného stavu mužskej populácie SR v porovnaní s ČR.

Spoločenská podpora

Spoločenská podpora bola v socialistickom systéme vyššia. Vznik spoločnosti s veľkými majetkovými rozdielmi zhoršil sociálne vzťahy a viedol okrem iného k zvýšeniu kriminality. V tejto oblasti je vývoj v SR a ČR podobný.

Závislosť od alkoholu, nikotínu a drog

Negatívny vplyv týchto látok na zdravotný stav človeka je nepochybný. V SR je tradične vysoká spotreba destilátov, často nekvalitných, resp. vyrábaných ilegálne. V ČR je veľmi vysoká spotreba piva. Spotreba vína je v oboch republikách podobná. Z hľadiska zdravotného stavu je zrejme najnebezpečnejšia pravidelná a vysoká konzumácia destilátov. Úmrtnosť na cirhózu pečene je v SR takmer dvojnásobne vyššia ako v ČR. Prevalencia fajčenia je v oboch krajinách podobná, najvyššia je u rómskej minority. Počet nakúpených cigariet je v súčasnosti vyšší v SR, ale v dôsledku pašovania nie sú oficiálne štatistické údaje úplne vierohodné. Drogová scéna je pravdepodobne v ČR následkom väčšieho kontaktu so Západom horšia ako v SR, s výnimkou Bratislavy.

Zloženie stravy

Podľa údajov z databázy FAOSTAT [3] bola v období 1993–1998 v SR signifikantne vyššia spotreba živočíšnych tukov a vajíčok a naopak nižšia spotreba mlieka, rastlinných olejov a dovážaného ovocia v porovnaní s ČR. Zásobovanie obyvateľov ČR ochrannými antioxidačne pôsobiacimi faktormi sa pravdepodobne preto v posledných rokoch zlepšilo viac ako v SR. Príčinou rozdielneho trendu je zrejme o niečo lepšia ekonomická situácia v ČR, v dôsledku čoho ľudia dávajú prednosť čerstvým a biologicky kvalitnejším potravinám. Je známe, že oxidačný stres, spôsobený nerovnováhou medzi (nízkym) príjmom antioxidantov a (vysokou) spotrebou cigariet a alkoholu (najmä destilátov) hrá významnú úlohu pri vzniku srdcovo-cievnych i nádorových ochorení.

Doprava

Za prospešné z hľadiska zdravotného stavu obyvateľstva sa pokladá obmedzenie individuálnej automobilovej prepravy a rozvoj hromadnej dopravy, podpora chodcov a bicyklistov. V tejto oblasti asi niet rozdielu medzi ČR a SR. V oboch krajinách sa nástupom trhovej ekonomiky počet osobných automobilov podstatne zvýšil a až v posledných rokoch sa kladie dôraz na rozšírenie peších zón.

Sociálny kapitál

Americký politológ a sociológ Robert Putnam zdôrazňuje význam sociálneho kapitálu pre kvalitu ľudského života a zdravia. Sociálny kapitál zahrňuje všetkých desať faktorov, ktorými sme sa zoberali, a zdôrazňuje pozitívny vplyv sociálnej solidarity medzi všetkými členmi multietnickej spoločnosti a naopak silný negatívny vplyv sociálnej izolácie. Sociálny kapitál je pravdepodobne v dôsledku vyššej kultúrnej úrovne, vzdelanosti a väčšej etnickej homogénnosti vyšší v ČR ako v SR. Je však zaujímavé, že rozdiely v zdravotnom stave sa prejavili iba u mužskej populácie. Rozdiely v strednej dĺžke života i v špecifickej úmrtnosti žien sú medzi ČR a SR minimálne. Podľa údajov z r. 2000 je rozdiel v dĺžke života žien v ČR a SR iba jeden rok. Ak uvážime, že takmer 20 % ženskej populácie Slovenska tvoria Maďarky a Rómky, ktorých dĺžka života je kratšia (odhaduje sa, že v prípade rómskych žien až o 17 rokov), zdravotný stav obyvateliek SR je prinajmenšom rovnaký, alebo dokonca lepší ako ženskej časti populácie ČR. Včasná úmrtnosť žien v SR na viacero ochorení (rakovinu celkovo, rakovinu pľúc a prsníka, z externých príčin a z dôvodu samovraždy) je nižšia ako v ČR.

Na rozdelenie ČSFR sa môžeme pozerať ako na veľký historický experiment, pri ktorom ide o premenu totalitného systému na demokratický ústavný systém v dvoch geneticky blízkych spoločenstvách s rozdielnym sociálnym kapitálom. Odraz týchto premien na vývoj zdravotného stavu by si zaslúžil široko koncipovaný sociologicko-zdravotnícky výskum. o