Operace bez transfuzí

Poté, co byla rozpoznána rizika dárcovské krve, prošla transfuzní služba mnoha změnami. V USA se během let 1985–1992 rozšířil počet povinných testů z původních dvou (Treponema pallidum a virus hepatitidy B) na osm. Přibyly doklady o tom, že transfuze narušuje tvorbu obranných látek. Navzdory testům nebude dárcovská krev nikdy stoprocentně bezpečná – transfuze by se měly omezit (viz též Vesmír 72, 607, 1993/11).

Těmito tématy se zabýval „První evropský kongres o beztransfuzní medicíně“, který pořádali švýcarští anesteziologové v květnu r. 2000 v Ženevě. Jeffrey Carson z Univerzity v New Brunswicku mluvil o tom, že ve státech s vyspělým zdravotnictvím významně kleslo riziko přenosu nejzávažnějších infekcí (HIV, HTLV, hepatitid B a C). Největším nebezpečím pro příjemce krve je však narušení imunitního systému, v jehož důsledku vzrůstá počet infekcí v operační ráně, pooperačních pneumonií a recidiv některých zhoubných novotvarů. Toto riziko lze snižovat (finančně náročným) odstraňováním bílých krvinek. Až polovina úmrtí a vážných komplikací po transfuzi jde ale na vrub záměnám krve a podobným chybám. Peter Earnshaw z Londýnské univerzity připomněl, že největším spotřebitelem dárcovské krve jsou ortopedická a traumatologická oddělení – v některých zdravotnických zařízeních spotřebují až 50 % červených krvinek. Přitom studie z r. 1994 ukázala, že v Evropě při náhradě kyčelního kloubu podávají některá ortopedická oddělení transfuzi všem pacientům, jiná žádným.

Beztransfuzní přístup začíná předoperační přípravou pacienta i lékařského týmu. Především je třeba omezit krevní ztráty pečlivou operační technikou a vhodným anesteziologickým postupem, který může zahrnovat řízené snížení pacientova krevního tlaku. Další podmínkou je kvalitní intenzivní péče po operaci při eventuální závažnější anemii. Neměla by se podceňovat poloha pacienta při operaci – operační pole má být zdviženo nad úroveň srdce, čímž klesne krevní tlak v ráně a redukují se krevní ztráty. Lze používat lokální hemostatická činidla, včetně tkáňových lepidel na bázi fibrinogenu nebo trombinu. Běžnou výbavou ortopedických pracovišť se stávají přístroje pro intraoperační sběr krve vytékající do rány. Ty mohou za hodinu promýt erytrocyty odpovídající až deseti transfuzním jednotkám (zhruba po 400 ml). Přístroje pro intraoperační autotransfuzi nejsou vhodné při operacích zhoubných nádorů, kdy hrozí rozsev rakovinných buněk po pacientově organizmu. Emil Hansen z Univerzity v Řezně v té souvislosti navrhl, aby se krev ozařovala gama-zářením o dávce 50 Gy.

Marie-Hélene Parizeauová, profesorka lékařské etiky z Quebecké univerzity v Kanadě, se zabývala otázkou svědků Jehovových, kteří transfuzi striktně odmítají. Uvedla: „Současná věda a moderní technologie jsou schopny dát pacientovi život, nedokážou však dát jeho životu smysl.“ Podle většiny účastníků kongresu je třeba s pacientem jednat jako s rovnoprávným partnerem – získat „informovaný souhlas“ s alternativní léčbou, jímž pacient snímá z lékaře odpovědnost za případné negativní následky svého rozhodnutí.

Diskutovalo se také o tom, že většina pacientů snáší téměř dvojnásobné krevní ztráty oproti odhadům z počátku 80. let (výjimkou jsou pacienti se závažnou ischemií myokardu). Týmy specializované na beztransfuzní medicínu používají k urychlení tvorby erytrocytů erytropoetin (obtížnější je náhrada krevních destiček, pro něž se zatím účinný růstový faktor nenašel). Jako levná a účinná byla hodnocena hyperoxická ventilace (dýchání 100% kyslíku) u pacientů s extrémně naředěnou krví. Lze ji využít i v úrazové medicíně. Osvědčuje se též technika záměrného naředění krve. Těsně před operací se část pacientovy krve nahradí roztokem; krev pak z operační rány vytéká zředěná – a plnohodnotná krev se po skončení nejnáročnější části operace vrátí do oběhu. Právě v kombinaci s touto technikou jsou v klinických studiích zkoušeny roztoky přenášející kyslík.

Uvedené beztransfuzní postupy nacházejí využití v kardiochirurgii, neonatologii, hematoonkologii a dalších medicínských oborech. Dnes je v Evropě několik desítek beztransfuzních center, ve světě jich je téměř 200. (dir.yahoo.com/Health/Medicine/Bloodless_Med...)