Paradoxy v bolesti

Za mého medicínského mládí bývala bolest klasifikována jako obranný reflex, upozorňující na hrozící či existující funkční nebo organickou poruchu v oblasti určitého inervačního pole. Jako symptom informující organizmus o probíhajícím nebo potencionálním poškození tkáně.

Lze nově klasifikovat bolest jako nemoc, jako něco, co bolí bezdůvodně? Lze dostatečně nevymezený pojem bolesti vydávat za podobně nepřesně vymezený pojem nemoci? Není logičtější, lapidárnější, a tedy i přijatelnější považovat setrvalou (přetrvávající) bolest za přestřelený symptom nadprahového nebo dlouholetého dráždivého podnětu, za selhání ochranného signálu, který i po odeznění impulzu dál patologicky funguje?

Nejde navíc při nadprahové nebo dlouhodobé fyzické nebo psychické zátěži o poruchu ve vyplavování tělu vlastních endorfinů a v důsledku toho o bezdůvodnou bolest na locusech minoris resistentiae?

Nemělo by se mluvit o distresu nejen u nedonošenců, ale také u lidí vyčerpaných a starých?

Zajímavé je v tomto směru autorovo konstatování na s. 409! Vysvětlovalo by zvýšený výskyt pocitů bolesti u starší populace. Bolestí ne bezdůvodných, ale bolestí z poruch motorické, senzorické a vizuální koordinace, z nesouladu příslušných center v mozkové kůře.

Pokud jde o opioidy, neosvědčují se u neuropatických bolestí proto, že jejich doménou je toliko tlumení bolestivých impulzů. U neuropatických bolestí, vznikajících z poruch nervového systému (nociceptivních n. vláken), působí proto příznivě injekční aplikace vitaminu B-12 spolu s pyridotoxinem a thiaminem.

Odpověď autora: Podle bezmála sto let staré Sherringtonovy definice bolesti jako psychického doprovodu obranného reflexu nemůže být bolest pociťována bezdůvodně. Vždy je to informace o probíhajícím nebo blížícím se poškození tkáně. Bylo by však obtížnější lidem s fantomovou bolestí tuto bolest zdůvodnit než změnit definici. Stačilo k ní přidat princip bezdůvodnosti, tedy část o tom, že pro přiznání bolesti stačí, aby pacient popsal své pocity v termínech, které zná z doby, kdy si třeba spálil prst.

Považovat bolest za přestřelený symptom jistě lze, bohužel jenom v těch případech, kdy došlo k výstřelu. Dítě s amelií bolí chybějící ruka – obávám se, že mu, stejně jako lidem v předešlém odstavci, nikdo nevysvětlí opak. Ani v jiných případech nemusí bolest přetrvávat nebo setrvávat, ale může vzniknout sama od sebe, z ničeho, de novo. Zkrátka bezdůvodně – bez potřeby informovat organizmus o působení noxy.

Analogicky k tomu lze považovat určitou malou skupinu bolestí za poruchu ve vyplavování endorfinů. Avšak kdyby tomu tak bylo u všech „bezdůvodných“ bolestí, nebyla by „bezdůvodná“ bolest takovým problémem. V těchto případech by podání morfinu, popřípadě endorfinu, fungovalo bezvadně. Bohužel tomu tak často není, a proto i příčina je asi jinde. Podobné je to i s aplikací vitaminů skupiny B u neuropatických bolestí. Vsadím se, že alespoň v polovině případů, kdy „zaberou“, by bylo srovnatelně účinné podání jakékoli pilulky nebo injekce.

Ještě jednou k „bezdůvodnosti“. Každá bolest jistě důvod má – důvod ve smyslu patofyziologického mechanizmu. Otázkou zůstává, jak takový mechanizmus vypadá, kde ho hledat a jak ho změnit. O čem ovšem není pochyb, je otázka účelnosti – tyto bolesti jsou bezúčelné, což je vhodnější termín než bezdůvodné.

V této souvislosti je zajímavá úvaha (která není moje), že bolest může vzniknout na základě poruchy motorických, senzorických a vizuálních koordinací. Aby tomu tak bylo, muselo by se zdůvodnit, proč netrpí bolestmi lidé slepí, u nichž jistě k poruchám koordinace dochází. Zajímavá úvaha je to však proto, že studiu bolesti vytyčuje další cíl – komplexnost. Ta je u člověka zjevně ze všech zvířat nejsložitější, proto je paradoxní, že stejné typy bolestí pociťují také ostatní savci. Zůstává otázkou, zda u bolesti nejde spíše o obecný princip, shodně užívaný organizmy od určitého stupně vývoje.

MVDr. Šimon Vaculín