Vědomosti, inteligence, osobnost a ars medici

K článku M. Anděla, C. Höschla a H. Provazníkové „Jak se stane ze studenta medicíny dobrý lékař“, Vesmír 72, 264, 1993/5.

Všichni bychom si jistě přáli, abychom na otázku položenou autory zmíněného článku v nadpisu jejich příspěvku znali jednoznačnou odpověď a podle toho se řídili při přijímacím řízení na lékařské fakulty. Tato otázka však není nová, a kdyby existovala taková metoda, jak předpovědět, že ze zájemce o studium medicíny bude nejen dobrý student, ale i dobrý lékař, nebylo by ve světě tolik různých způsobů výběrového řízení při přijímání na lékařské školy. Všechny již byly vyzkoušeny a všechny mají svá pro i proti. Podrobnější souborné studie o způsobu přijímání na vysoké školy u nás i v jiných zemích v poslední době publikovaly Centrum pro studium vysokého školství ČR a Ústav pedagogických a psychologických výzkumů Pedagogické fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Většina škol by se asi shodla v tom, že předpokladem k úspěšnému studiu je určitá vědomostní báze, určitá kapacita paměti, určitý stupeň a kvalita inteligence a morální a volní vlastnosti, k nimž patří i motivace. K úspěšnému výkonu lékařského povolání pak přistupuje ještě stupeň získaných znalostí a dovedností, zčásti i vrozených (talent), empatie a schopnost komunikace s nemocnými, s jinými příslušníky zdravotnických povolání i s širší veřejností. Potíž je v tom, že nejlépe měřitelnou a objektivně prokazatelnou pro daného uchazeče o studium je právě některá z metod ověřování vědomostí, včetně zjišťování kapacity paměti, které mají také největší predikční hodnotu. Všechny ostatní metody predikce dalších kvalit osobnosti jsou v pořadí, jak byly shora uvedeny, více a více diskutabilní.

Nejprve k otázce obecných psychologických testů.

Aniž bychom chtěli zacházet do podrobností, zkušenosti některých psychologů, kteří se i u nás těmito otázkami v minulosti zabývali, svědčí o tom, že sice existuje určitá úroveň inteligence, a to zvláště některých jejích složek, která je potřebná pro úspěšné zvládnutí studia medicíny, ale že je dosti obtížné tuto hranici stanovit. U studijních neúspěchů se uplatňuje i složitý komplex různorodých faktorů z oblasti motivační. Celkový skór inteligenčních testů sice predikuje úspěšnost ve vysokoškolském studiu poměrně dobře, avšak tento vztah nebyl tak těsný jako mezi vysokoškolským a středoškolským prospěchem. Krom toho je třeba při využívání výsledků psychologických šetření pro individuální posouzení studentů mít stále na paměti, že údaje o statistické významnosti mají být opřeny o dostatečně velké a dlouhodobě sledované soubory. Při formulaci zobecňujících závěrů je nezbytné takové soubory zcela přesně definovat, aby je bylo možné vzájemně srovnávat. Každá statistická významnost je založena pouze na pravděpodobnosti a neplatí proto automaticky pro každého jednotlivého studenta. Proto je podle našeho soudu zařazení obecných psychologických testů do přijímacího řízení problematické a některé lékařské fakulty, např. Lékařská fakulta v Calgary v Kanadě, od nich po předchozích zkušenostech upustily. Advisory Committee on Medical Training Evropských společenství zveřejnil zprávu ze svého zasedání z 27. - 28. října 1992, která v kapitole „Criteria for Admission into EEC Medical Schools“ konstatuje v odstavci 2.3: „Dlouhá diskuse probíhala o používání testů schopností a psychologických testů jako kritérií pro přijímání na lékařské školy. Obecně bylo pociťováno, že obvyklé obecné psychologické testy nejsou vhodné k výběru kandidátů pro studium medicíny.“

Uvedená zpráva doporučuje, aby za základ přijímání na lékařské fakulty byly ze 30 - 40 % vzaty výsledky ze standardizované maturity (high school diploma-national), z 50 - 60 % vstupní zkoušky lékařských fakult, a ev. pohovory s kandidáty (personal interviews), které však nemají mít větší váhu než 10 - 15 %. Potíž je v tom, že v ČR neexistuje standardní úroveň maturity na různých typech středních škol. Jak se konstatuje ve zprávě Centra pro studium vysokého školství ČR z r. 1992: „Jako nejproblematičtější a zároveň nejvíce diskutovaný se jeví problém zhodnocování výsledků studia na středních školách. Zde existují skutečně značné diference, i když možná, ze zorného pohledu různé kvality středních škol, oprávněné. Řešení, ovšem minimálně ve střednědobé perspektivě, je možné spatřovat v myšlence státní maturity, která by umožňovala srovnatelnost výsledků uchazečů různých středních škol v objektivní poloze.“ Ze standardizovaných a vážených výsledků maturit vychází systém přijímání na lékařské fakulty v Německu, kde jsou takto přijímáni nejlepší studenti se středoškolským prospěchem. Větší část je přijímána na základě kombinovaného skóru ze středoškolského prospěchu a federálně uznaného testu (Medizinertest), zavedeného od školního roku 1986/87, který je kombinací problémově orientovaných a vědomostních testů s mnohočetným výběrem odpovědí, verbálního testu a neverbálního psychologického testu. Další část uchazečů představují čekatelé, kteří neuspěli u zkoušek v předchozích letech. Pouze ti jsou vybráni losem k pohovoru na zvolenou fakultu.

Sami se však domníváme, že

pohovory jako obligátní součásti přijímací zkoušky

mohou být při větším počtu zkušebních komisí obtížně srovnatelné, mohou být subjektivně zabarveny a jsou též ovlivnitelné vnějšími zásahy. Podle zkušeností jedné mimopražské lékařské fakulty dosahují rozdíly v bodovém hodnocení týchž uchazečů z pohovorů u různých komisí až 100 % . Proto některé státy, např. Švédsko nebo Japonsko, od nich zcela upustily. Na 1. lékařské fakultě UK jsme zvolili v uplynulých dvou letech dvoukolové řízení se vstupním vědomostním testem a následným pohovorem pouze u uchazeček o bakalářské studium ošetřovatelství s nejlepšími výsledky z písemného testu. Všechny však byly zkoušeny před stejnou komisí, což při velkém počtu zájemců o studium medicíny na naší fakultě (každoročně více než 2 000 přihlášených zájemců) nelze zajistit, a nelze to zajistit ani na jiných, menších fakultách v ČR. Ostatně dvoukolové přijímací řízení založené na kombinaci písemných testů a ústních pohovorů před komisemi na naší fakultě dlouhá léta přežívalo, ale na základě převážně negativních zkušeností s různými snahami o ovlivňování komisí jsme od něho v r. 1990 upustili. Ve Velké Británii sice osobní pohovory existují, mají však na většině fakult zcela formální charakter, předmětem rozhovoru zpravidla nejsou odborné otázky a jsou k němu zváni podle uvážení příslušné školy jen ti z přihlášených uchazečů, kteří mají dobré doporučení ze střední školy a dobrou předpověď výkonu u odborných zkoušek k získání General Certificate of Education, tzv. A-levels (advanced levels). Podobně jako na jiných lékařských fakultách v ČR máme také na 1. lékařské fakultě UK v Praze otevřenu výuku oborů lékařství a stomatologie v angličtině pro zahraniční studenty-samoplátce. Pro tuto výuku jsme v uplynulých dvou letech sami v Anglii vybírali uchazeče o studium na naši fakultu vědomostními testy z chemie, biologie a fyziky a mohli jsme si ověřit, že podmínkou pro přijetí na lékařskou školu ve Velké Británii jsou většinou tři známky A, a to vždy z chemie, nejčastěji z biologie a zpravidla z fyziky. Tyto výhradně písemné zkoušky následují až po vykonaných pohovorech na jednotlivých školách a jsou na nich zcela nezávislé, mohou se k nim přihlásit všichni uchazeči, konají se před nezávislými komisemi, tedy nikoli na jednotlivých fakultách, a jsou vyhodnocovány anonymně. Protože zahrnují také některé slovní úvahy typu miniesejí, jsou známkovány nezávislými examinátory a na jejich výsledek čeká uchazeč zpravidla osm týdnů. Teprve výsledek této zkoušky určí, zda bude uchazeč na lékařskou fakultu ve Velké Británii přijat.

Dalším příkladem je přijímání na lékařské fakulty v Holandsku, kde předpokladem k přijetí je úspěšné absolvování střední školy a na fakulty jsou studenti vybíráni zcela náhodně losem. Tento systém tedy dává při zachování principu omezeného přístupu na lékařské fakulty plnou váhu absolutoriu ze střední školy. To ostatně dělají také ty státy, které vstup na lékařské fakulty nijak neomezují a celou situaci řeší přísnými zkouškami v prvých ročnících teoretického studia. Ty pak plní funkci jakéhosi následného síta.

Omezení počtu přijímaných studentů

je jiná kapitola, avšak všechny státy, které k tomu přistoupily, a těch je většina, jsou vedeny dvěma hlavními motivy. Prvý z nich je požadavek individualizace výuky na lékařských fakultách, které je velký počet studentů na závadu, druhý, alespoň v některých zemích, je bezpochyby situace na trhu pracovních sil. U nás provádějí výběr všechny lékařské fakulty podle kvót schválených jejich akademickými senáty.Uchazeč se může hlásit na více fakult a pět lékařských fakult Univerzity Karlovy sladilo termíny svých přijímacích zkoušek pro školní rok 1993/94 tak, aby se nepřekrývaly. Tím byla dána všem uchazečům možnost zvolit si tu fakultu a takový typ přijímacího řízení, které jim nejlépe vyhovují.

Tento diskusní příspěvek měl upozornit na to, že by bylo předčasné dokazovat, která z našich lékařských fakult dosáhla optimálního a jedině přijatelného způsobu přijímacího řízení. Každá z fakult se jistě snaží o postup zcela objektivní, a to ve svém vlastním zájmu, a pečlivě váží všechny jeho pozitivní i negativní stránky. Nové poznatky a zkušenosti, které by mohly být zobecněny, jsou proto vítány, a bylo by nemoudré se jim uzavírat. Stejně nemoudré by však bylo vydávat výsledky relativně krátkodobých zkušeností na dosud relativně nepočetném souboru za obecně přijatelné. Jestliže se např. na str. 264 uvedeného článku ve Vesmíru dovozuje, že byl nalezen statisticky významně záporný vztah mezi IQ a celkovým váženým skórem vědomostních testů, pak to platí právě jen pro ty testy, kterých bylo na uvedené fakultě použito. Uplatňují se při tom takové faktory, jako počet zadaných otázek a jejich úroveň obtížnosti, určený rozsah možných správných nabídnutých odpovědí, zařazení početních příkladů, které testují také schopnost úsudku, apod. Výsledky šetření získané psychology naší fakulty u posluchačů 3. ročníku ukazují na nadprůměrně vysoký IQ probandů, kteří byli vybíráni podle výsledků vědomostních testů a prošli zkouškami teoretické části medicínského studia. Průměrná hodnota jejich IQ významně převyšovala průměr odpovídající normě pro soubory vysokoškoláků od 3. ročníku výše a osob s vysokoškolským vzděláním. Také výsledky zkoušek posluchačů 1. ročníků se u nově přijatých uchazečů výrazně zlepšily. Sami spatřujeme velký význam psychologie zejména v poradenství, a to jak před vstupem na fakultu, tak v průběhu studia a při volbě specializace.

1. lékařská fakulta UK může nabídnout své zkušenosti s 

jednokolovým přijímacím řízením na základě vědomostních testů

z chemie, fyziky a biologie. Zavedli jsme systém založený na úplné otevřenosti zkušebních požadavků z uvedených tří předmětů zveřejněním 3 500 modelových otázek typu mnohočetného výběru nabídnutých odpovědí, včetně řešení početních příkladů z chemie a fyziky. Pro zájemce o studium pořádáme přípravný kurs. To dává každému uchazeči naprosto stejnou šanci, neboť i zadání vybraná ve finální fázi počítačem ve zvolených kategoriích obtížnosti jsou pro všechny zkoušené totožná a jednotlivé varianty testů, kterých je v každém předmětu v příslušném kole 10, jsou pouze variacemi pořadí 100 otázek z každého předmětu a pořadí nabídnutých odpovědí, z nichž jedna až čtyři mohou být správné. Úspěšnost v testech, resp. podaný výkon po přípravě na jednoznačně zadaný úkol, implicitně zahrnuje studijní dovednosti, ale je i jistým výrazem motivační a volní složky osobnosti. Vyhodnocení počítačem je plně automatizováno, je zcela anonymní a naprosto neovlivnitelné jakýmikoli vnějšími zásahy. Technicky jsme zvládli tento systém natolik, že výsledky o přijetí či nepřijetí mohou být i při značném počtu uchazečů zveřejněny nejpozději druhý den po skončení zkoušek. Úplné zveřejnění zkušebních modelových otázek v dostatečném rozsahu umožňuje také postupně zlepšovat jejich kvalitu podle připomínek studentů i učitelů středních škol a i jejich obsahová stránka může být v budoucnu zaměřena více k problémově orientovaným zadáním. Tento systém je navíc možno použít i kombinovaně ve dvoukolovém přijímacím řízení, kde by se to ukázalo vhodné. Diskuse o výhodách a nevýhodách tohoto postupu však patří podle našeho názoru spíše na fórum odborných časopisů. Můžeme jen konstatovat, že počet zájemců o naši fakultu je ve srovnání s jinými fakultami úměrný počtu přijímaných studentů a že objektivizace výsledků písemných testů vedla v posledních letech ke značnému úbytku odvolání k rektorovi UK, na které má právo každý nepřijatý uchazeč (tab.). Věcným důvodem pro odvolání však může být pouze nedodržení předem stanovených podmínek, a taková situace v posledních letech na naší fakultě nenastala. I v odvolacím řízení byli přijímáni uchazeči na uvolněná místa podle pořadníku získaných bodů (graf 1.) Přitom nabízíme přijetí zásadně všem uchazečům v příslušné bodové třídě, tedy i těm, kteří se neodvolali.

Závěrem by bylo možné namítnout, že tyto řádky neodpovídají na otázku,

jak se stane ze studenta medicíny dobrý lékař.

Tato otázka je trvalou výzvou pro všechny, kteří se výchovou i uplatněním budoucích lékařů zabývají. K tomu však přispívají vedle individuálních vlastností studenta i mnohé další faktory, jako je vliv rodinné výchovy, vliv společnosti, která úroveň vzdělání má garantovat nebo na ně přispívá, a vytváří i vhodné legislativní prostředí pro ustavení určitého žebříčku hodnot odborných, morálních i materiálních, včetně zdravé soutěživosti, dále úroveň pregraduální výuky, vzory, s nimiž se student v průběhu studia setkává, správný a vyvážený vztah výuky a výchovy pregraduální a postgraduální, další celoživotní vzdělávání lékařů, a v neposlední řadě i možnost optimálního uplatnění kvalitních lékařů v demokratické společnosti.