Léčíte se sami volně kupovanými léky?

Samozřejmě by pro normálního občana bylo nejlepší, aby - když ho něco bolí - zašel do lékárny, řekl, co ho bolí, koupil si ten správný lék - a přestalo ho to bolet. Za lék by sice zaplatil, ale ušetřil by cestu k lékaři či léčiteli i případné poplatky. Je to dobře, nebo špatně?

Než se propracujeme k vlastním zkušenostem, stojí snad za uvážení se podívat, jak to chodí v jiných ekonomikách založených na tržním hospodářství. USA jsou asi nejlepším příkladem. Právě se chystá - pro české mediky - překlad učebnice Bertrama G. Katzunga, MD, PhD., nazvaný „Základní a klinická farmakologie“. Tato učebnice dává americkým studentům lékařství poučení o tom, jak to v Americe chodí.

Za volně prodávané léky zaplatili v roce 1989 Američané 10 miliard dolarů

V roce 1989 zaplatili obyčejní Američané (občané USA) za volně prodávané léky uvedenou částku. Jsou tam k mání v lékárnách, ale také ve všech možných dragstórech - většinou s Coca-Colou, hamburgery a jiným zbožím. Volně prodávané léky vám tam po zaplacení prodavač podá přes pult, a proto se jmenují „over the counter“, zkráceně OTC.

Na americkém trhu je asi 300 000 volně prodávaných léků. Inzerce se zaměřuje na to, aby si lidé udělali diagnózu sami a léčili své nemoci - od akné na obličeji přes bradavice k běžným nachlazením, rýmám atp. V těchto 300 000 prodávaných přípravcích je asi jen 700 aktivních látek. Jednotlivé volně prodávané léky pak jsou jen jejich různé kombinace, většinou inzerované jako „zlepšení“.

Například existuje více než 100 léků na bolesti, ale téměř všechny obsahují aspirin, jiné salicyláty, acetaminofen, fenacetin, ibuprofen aj. Obyčejně je k těmto účinným látkám přidáno něco o víceméně sugestivní hodnotě, jako je kofein aj. Tak vznikají léky označené slogany „na ženské bolesti“, „na artritis“, „maximu“, „extra“ atp.

Firmy se také předhánějí v propagování léků s prodlouženým účinkem v šumivých tabletách a v sirupech. Každá taková úprava zvyšuje cenu (a zisk prodávající firmy). Jádro věci je v tom, že tytéž léky může lékař předepsat na recept za desetinu, někdy i setinu ceny volně prodávaného léku.

Veřejnost je pak zahlcena a zmatena rozmanitostí nabídky a lidé si nejspíše vyberou to, co je nejvíce inzerováno

Nepřiměřené nebo neindikované užívání volně prodávaných léků však též může způsobit škody na zdraví. Proto od roku 1972 zvláštní úřad vlády USA (Food and Drug Administration, FDA) volně prodávané léky kontroluje a povoluje se zřetelem k jejich účinnosti a bezpečnosti. Tak byl zakázán přídavek některých jedů do pilulek na spaní, a naopak bylo ve volně prodávaných lécích povoleno zvýšení obsahu některých látek. Byl také povolen volný prodej některých - skoro určitě neškodných - léků, jako je žvýkací guma s nikotinem pro odvykající kuřáky, Kromolyn pro astmatiky, některé léky na žaludeční vředy.

Jaké stanovisko má mít k volně prodávaným lékům lékař? Musí pomyslet na tři faktory: Za prvé na to, že volně prodávané léky obvykle obsahují kombinaci účinných, ale někdy i neúčinných látek, musí umět nemocnému poradit, co skutečně potřebuje. Za druhé by měl znát, co si nemocný kupuje. Některé složky totiž při dlouhodobém užívání mohou příznaky nemoci zhoršovat, nebo vyvolávat nové. Jiné složky volně prodejných léčiv mohou na sebe vzájemně působit s léky vydávanými na předpis. Mohou jejich účinek zvyšovat, nebo se jejich účinek s účinkem jejich složek sčítá, a naopak - prodejná léčiva mohou bránit účinku předepisovaných léků. Za třetí mohou mít složky volně prodejných léků, které jsou záměrně přidávané, aby se po nich nemocní cítili dobře nebo svěže, návykový charakter. Jedna ze složek tablet na nachlazení, alergie nebo na snižování tělesné váhy bývá v USA často zneužívána mladistvými, a dokonce se na černém trhu prodává jako náhražka kokainu nebo amfetaminu. Také může stačit použití jen dvoj- až trojnásobné „normální“ dávky, aby tato složka vyvolala hypertenzi, křeče, nebo dokonce mozkové krvácení.

Které skupiny léků jsou volně prodávány nejčastěji?

Jsou to některé léky proti akné, přípravky proti alergiím (senné rýmě, astmatu, hmyzímu bodnutí), léky proti horečce a proti bolestem (aspirin, ibuprofen aj.), léky proti překyselení žaludku (kombinace hydroxidu hořečnatého a hlinitého), léky proti průjmům (mezi nimi je tinktura i prášek opia - dovoluje se jen na dva dny; není tam náš Endiaron ani Endiform). Dále jsou v USA mezi volně prodávanými léky protiplísňové přípravky (hlavně na plísňová onemocnění nohou), kožní protizánětlivé krémy a masti s hydrokortizonem, léky na mazotok kštice a padání vlasů, léky proti kašli (včetně kodeinu, ten ale některé státy USA pro jeho návykové vlastnosti omezují) a léky působící na zduření nosní sliznice při rýmě - jsou ve sprejích i v tabletách, ale ty mohou být také návykové. Léky pro usnadnění vykašlávání jsou hojné, ale jen málo z nich skutečně působí. Volně prodejná jsou i projímadla, čili léky proti zácpě. Z nich jsou považovány za bezpečné jen ty, které zvyšují objem stolice, a ty, které stolici změkčují. Solná projímadla se dovolují jen pro krátkodobé použití. Volně se v USA prodávají i přípravky proti zavšivení. Zvláštní kapitolou jsou léky proti nespavosti.

Poruchy spánku by měl léčit lékař

Mezi volně prodávanými léky na poruchy spánku jsou vlastně jen některá antihistaminika. Není tam Diazepam, Nitrazepam, Rohypnol, o Meprobamátu nebo Hystepsu ani nemluvě. Přitom u nás jsou to léky, které pacienti vyžadují nejčastěji. Proč je tomu tak? Je to proto, že počáteční nadšení pro tyto léky (vyvolané hlavně komerční reklamou) zcela vymizelo: dnes se ví, že většina z nich je návyková, při užívání se potřeba dávky zvyšuje, po „vysazení“ může být zle. Proto používání hypnotik (uspávadel) ze skupiny barbiturátů (Hysteps) i benzodiazepinů (Diazepam, Nitrazepam, Rohypnol atd.) patří jen do rukou lékaře! Když jsme před 10-20 lety záviděli Američanům Valium, Librium a další prášky proti neklidu, stresu a nespavosti, tak jsme se naštěstí mýlili. Tyto „léky“ určitě nejsou záchranou lidstva před stresy. To neznamená, že by jich lékař nemohl krátkodobě použít ve snaze pomoci nemocnému (i zdravému) zvládnout akutní stresovou situaci. Dlouhodobé udržování pacientů na zvyšujících se dávkách barbiturátů nebo benzodiazepinů se však považuje za špatné. To neznamená, že by lékař nemohl pomoci pacientu s nespavostí, ale jen krátkodobě. Například starci s trápivým časným ranním buzením čtvrtinou tablety Rohypnolu ve 3 hodiny ráno a ne více než 3krát týdně.

Volně prodejné léky často obsahují „skryté“ složky

Řada volně prodejných léků obsahuje složky, které dovedou po  užívání udělat pocit libosti, ačkoliv vlastní nemoc neléčí. Nejtypičtějším příkladem je etanol (alkohol). Ten je až v 10% koncentraci v mnohých sirupech proti kašli, v ústních vodách a - u nás v posledních letech - v celkově povzbuzujících kapkách. Nedivme se proto, že starý člověk po požití takových kapek skutečně „ožije“. Jinou takovou složkou je kofein: když je v nějakém léku přítomno dostatečné množství kofeinu, nastane po něm pocit „povzbuzení“, kterého by se dosáhlo také jedním šálkem kávy - tu ale lékař třeba zakázal. Když se do místně používaných léků přidají místní znecitlivovadla, může také nastat úleva v místních pocitech - svědění, bolesti. Ale tu vlastní nemoc to neléčí.

Jiným příkladem jsou ženské pohlavní hormony (estrogeny) v přípravcích na povzbuzení růstu vlasů. A to nemluvím o tom, že se firmy - usilující o zisk z volně prodejných přípravků - pokoušejí do nich zavést látky povzbuzující nebo uklidňující mozek - i po nich se nemocný může cítit lépe. Takové dráždivé složky jsou příčinou úspěchů léků proti bolestem, proti astmatu, léků na nachlazení, proti kašli a na hemoroidy, léků proti bolestem v krku, léků na menstruační potíže, a hlavně - a to je potencionálně nebezpečné - přípravků k snižování tělesné nadváhy (obezity). Existuje jednoduché pravidlo, jak laik může poznat, zda mu draze zaplacené přípravky pro zhubnutí pomáhají skutečně, nebo jen zdánlivě: když se po nich cítí rozjařen nebo špatně usíná, není to na mnoho. Lépe udělá, když protrpí redukční dietu, kterou mu poradí lékař. Ale přípravky, které tělu dodávají nadbytek vlákniny - ať už jsou z ananasů, brambor nebo cukrové řepy (jako náš Sinecal) - usnadňují redukci váhy nepochybně. Rozdíl v částce, kterou za to obézní pacient zaplatí, může dosahovat tisíců Kč.

Kolik mě to bude stát?

To je taková správná otázka pro nás obyčejné občany. Když si bohatý podnikatel chce připlácet na své zdraví, bylo by absurdní mu v tom bránit. Ale obyčejný občan by měl vědet, že téhož léčebného  efektu může dosíci za desetinu až setinu ceny, kterou by jinak zaplatil za volně prodávaný firemní lék. Spousta léků, které jsou v těch drahých volně prodávaných přípravcích, je k dispozici jako laciný lék na předpis. Nezbývá než protrpět čekání v ordinaci lékaře, a pak se řídit jeho radou. Zvláštní označení takových laciných (avšak stejně účinných) léků jsou „generika“. To jsou léky, které již nejsou patentově chráněny a může je vyrábět kdokoliv. Lékař je pak může předepsat na recept a pojišťovna bude ráda, přičemž nemocnému se dostane toho, co vskutku potřebuje. Naše lékárny by se - pod tlakem lékařů - měly vracet k rozepisovaným („magistraliter“) lékům, sestavovaným z generických léčiv a stojícím mnohem méně než stejně účinné léky s firemním názvem. Samozřejmě jsem si vědom sugestivního vlivu firemních názvů, ale to by dobrý lékař mohl svým sugestivním vlivem vyrovnat.

Co může dělat lékař?

Samozřejmě především musí získat důvěru svého nemocného. Za  druhé by měl vědět co činit, jestliže ho nemocný požádá o radu ohledně užívání volně prodejných léků (když je nemocný chudý, tak musí dát přednost léku hrazenému pojišťovnou - ale není tím nijak poškozen). V citované Katzungově učebnici jsou pravidla pro lékaře, když nemocný z jakéhokoliv důvodu (není pojištěn, nebo je bohatý a dožaduje se něčeho lepšího) chce užívat volně prodávané léky:

1. Má vybrat přípravek, který má nejjednodušší složení, dokonce je nejlepší, když obsahuje jen jednu účinnou složku.
2. Má vybrat a doporučit přípravek, který bezpečně obsahuje účinnou dávku léčiva (ne u všech tomu tak je).
3. Má vybrat a doporučit přípravek, který má označeny všechny své účinné složky. Měl by - než lék skutečně doporučí - pečlivě pročíst příbalový leták. To je ovšem strašná práce navíc, takových léků jsou stovky.
4. Měl by nemocnému říci, že na daný problém existuje (pokud je tomu tak) laciný generický lék. Záleží pak na nemocném, čemu chce dát svou důvěru.
5. Měl by rozumět inzerčním trikům používaným farmaceutickými společnostmi.
6. Pokud má léčit dítě, měl by věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti uvažovaného léku, jeho chutnosti (aby ho dítě bez odporu bralo).

Tolik tedy rady nové učebnice pro budoucí americké lékaře.

Proč tím rady Dr. Katzunga nekončí?

Protože je spousta dalších skrytých nebezpečí. Mnohé volně prodávané léky kromě „skrytých“ složek - jako je zmíněný alkohol - obsahují další nebezpečné složky, které zprvu sice zdánlivě působí dobře, dlouhodobě však jsou škodlivé. Při některých nemocech jsou nebezpečná povzbuzovadla duše (sympatikomimetika), v jiných i aspirin. Volná prodejnost léků také svádí k nadužívání. Léky na rýmu by se například neměly brát déle než 3 - 4 dny. Nadužívání léků proti překyselení žaludku může vést k zácpě. To hrozí hlavně starým lidem. Stejně nepříznivé následky může mít nadužívání projímadel, léků obsahujících kofein aj. Také alergie po různých lokálních lécích (podávaných na kůži nebo do vagíny) jsou častým problémem.

Z toho všeho na závěr plyne, že i volně prodejné léky by měly být ordinovány lékařem, který by měl mít i dohled nad jejich dlouhodobými účinky.