Fantomová bolest

S rozvojem automobilového průmyslu a automobilizmu se bohužel zvyšuje počet dopravních nehod. Vedle zvyšujícího se počtu mrtvých se objevují i těžké úrazy s trvalými následky, např. s amputací končetin a dalších částí těla, u nichž se může později objevit fantomová bolest. Nejčastěji se však amputace provádějí při těžkých a jinak neléčitelných stavech, jakými jsou diabetické gangrény, závažné zánětlivé změny s hrozícím septickým stavem a další poruchy.

Fantomová bolest

Fantom je česky přelud. Možná že nejznámější užití tohoto slova je ve Fantomu opery, úspěšném detektivním románu o neznámém přeludu pohybujícím se v pařížské opeře. Fantom obecně znamená, že něco, co vnímáme, nemá materiální základ. V medicíně se slovo fantom užívá pro vnímání neexistujících částí těla, které jsou ale „zapamatovány“ - reprezentovány v našem mozku. Např. amputované končetiny nadále vnímáme, jako by skutečně existovaly. Proto se také vytvořil termín „fantomová končetina“. Fantomová bolest pochází z již neexistujících částí těla, které ovšem už měly v mozku svoji projekci. Tak i po amputaci pacient končetinu cítí, jako by stále existovala, a vnímá v ní i všechny pocity - teplo, chlad, dotek, polohu, objem, délku, pohyby i bolest. Fantomovou bolest, která je častým následkem těchto chirurgických zákroků, pociťuje po amputaci až 70 % lidí nezávisle na části těla, věku a pohlaví. Může se vyskytnout nejen po amputaci končetin, ale také části hrudníku, viscerálních orgánů, očí nebo zubů. Zkušenosti s pociťováním fantomové bolesti ukazují na zásadní úlohu mozkové kůry, konkrétně těch oblastí, kam se promítají smyslové podněty jednotlivých částí těla. V nich existuje poměrně přesný obraz mechanického a teplotního vnímání včetně jejich detailních charakteristik. Nejpodstatnějším výsledkem experimentálních studií je, že hlavním následkem amputace tělesné části je korová reorganizace těch míst, kam se amputovaná část projikovala. Neuromagnetické i neuroelektrické studie ukazují, že rozsah korové reorganizace následně po amputaci je velmi úzce vázán na rozsah zkušenosti s fantomovou bolestí končetin. Jsou důkazy, že tyto fenomény začínají na periferii. Těžká fantomová bolest má vztah k závažnosti a stupni bolesti ve zbylé části končetiny nebo nejbližšího okolí. Říkáme tomu bolest pahýlu. Blokáda senzorických vstupů v pahýlu (anestezií nebo přetětím nervu) někdy fantomovou bolest odstraní a sníží rozsah korové reorganizace. Poklep na pahýl naopak bolest vyvolává, podobně jako chemická stimulace pahýlů. Citlivost pahýlu je vázána na přítomnost fantomové bolesti. Fantomová bolest nemusí nutně doprovázet bolest pahýlovou, i když to je obvyklé. Pokud s ní souvisí a podaří se pahýlovou bolest odstranit, pak velmi často zmizí i bolest fantomová. Nebo zůstává fantomová a není pahýlová. Zdrojem pahýlové bolesti mohou být patologicko-anatomické změny v pahýlu, nejčastěji neurom, ¹⁾ špatně ošetřený nerv nebo kost a také nevyhovující protéza. V praxi při léčbě bolesti je nutné tyto dva fenomény pečlivě rozlišit. Fantomová bolest může vzniknout na principu wind up fenoménu (fenoménu senzitizace - zcitlivění, zprůchodnění). Podle současných představ je fantomová bolest periferní poruchou s centrálními projevy.

Fenomén fantomové bolesti popsal již r. 1551 francouzský válečný chirurg Ambroise Paré, který si všiml, že si pacienti dlouho po amputaci stěžují na těžkou bolest ve ztracené části končetiny. Tento fenomén se stal známým i v literatuře, protože mnozí literáti měli osobní zkušenosti s amputací, např. René Descartes, Herman Melville, Hans Christian Andersen. První popisy fantomové bolesti podali Rhône (1842), F. Magendie (1833), H. Guiénot (1861) a Weir Mitchell (1872); ten užíval název „neviditelná končetina“. Whitaker (1979) jí říkal fantomová končetina. Jde o přirozený a očekávaný následek amputace, která obvykle nepředstavuje terapeutické problémy. Někdy se ovšem stává zdrojem těžkých a neztišitelných bolestí, které jsou hlavní překážkou zabraňující úspěšné rehabilitaci. Je vhodné rozlišovat mezi fantomovou končetinou (jakékoliv pocity ze ztracené končetiny kromě bolesti) a fantomovou bolestí, což je bolestivé vnímání, které se vztahuje k amputované končetině. Podobně jako po ztrátě končetin existuje fantomová bolest i po amputaci penisu. Pacient v něm dokonce cítí erekci. Fantomová menstruace se vyskytuje i po hysterektomii, ²⁾ kdy ženy pociťují veškeré příznaky menstruace, která však nemůže nastat. O spojitosti fantomové bolesti s centrální projekcí svědčí těsná závislost bolestí na aktuálních psychosociálních problémech postižených jedinců. Důkazem centrální projekce fantomové bolesti jsou i doprovodné emoční poruchy, které je možno zmírnit psychickým uvolněním, pozitivním podmiňováním, hypnózou a psychoterapií. Neúspěchy chirurgického odstranění fantomové bolesti vedly k hypotéze o jejím psychologickém podkladu. Pacienti s fantomovými bolestmi vykazují emocionální poruchy a strach, ačkoliv i silná a trvající bolest může sama o sobě vyvolat úzkostné poruchy. Fantomové bolesti lze předcházet psychosociální přípravou před amputací. V posledních letech se již před chirurgickou amputací používají analgetika (moderním způsobem je trvalá analgezie, při které jsou analgetika aplikována do epidurálního míšního prostoru epidurální kontinuální analgezie). Vznik fantomové bolesti lze u pacienta do určité míry předpovědět na základě anamnézy bolestivého čití. Často se vyskytuje u rigidních osobností nebo u osobností příliš zaměřených na sebe. Opět se zde projevuje určité předjímání. Narcistické osobnosti fantomovou bolest předjímají tak dalece, že se chtějí dát amputovat. Pravděpodobně jde o jistý druh anticipačního stresu, který může končit až fantomovou bolestí. Anticipační stres je nesmírně důležitý a zdá se, že bude hrát velkou roli, podobně jako anticipace u jiných chorob. Hypotéza o tom, že závažnost fantomové bolesti může být u pacientů pozitivně spojena s rozsahem osobních a sociálních problémů, je důležitá.

Všechny tyto pochody lze vysvětlit tím, že se v mozku vytvoří určité projekční pole, které si přesně zapamatuje předchozí situaci. Toto pole se realizuje v senzorickém homunkulu, což není anatomický název, ale běžné označení projekční oblasti v postcentrálním závitu (gyrus postcentralis) senzorické mozkové kůry. Tam máme naznačeny jednotlivé oblasti těla podle jejich významu, největší oblast přísluší hlavě (v ní jazyku) a ruce (v ní palci). Relativně nejmenší projekční oblast má dolní končetina. Podobný homunkulus je i na gyrus praecentralis, tj. v oblasti řídící pohybovou činnost, a na vnitřní straně mozkové hemisféry.

Představa o fantomových částech těla a fantomových bolestech z nich vznikajících vychází z faktu, že veškerá vnímavost a citlivost, včetně bolestivého čití, se zapamatovává v mozku. V něm se vytváří určitý engram paměti, ze kterého se zpětně vybavují různé vjemy. To je představa, která existuje dlouho, a zřejmě je i pravdivá. Ovšem v poslední době k ní přibylo několik záhad.

První spočívá v tom, že při přetětí zadních míšních kořenů (deaferentaci), které přivádějí bolestivý vjem do míchy, se vnímání bolesti z této deaferentované končetiny zvyšuje místo toho, aby se logicky snižovalo, protože bolestivé dráždění by se nemělo do míchy nikudy dostat; z ní by samozřejmě nemělo pokračovat ani do mozku. Tento jev rozsáhle zkoumali americký neurochirurg B. S. Nashold, francouzská neurofyzioložka Denise Albe-Fessardová a M. C. Lombardová. Později se tímto problémem v České republice zabývala skupina P. Hníka (R. Vejsada, J. Paleček) a naše skupina (R. Rokyta, N. Kříž, Š. Vaculín). Místo aby došlo k útlumu bolesti, bolest se naopak zvyšuje, je nesnesitelná, takže zvířata i lidé se postižené končetiny chtějí zbavit, koušou si prsty, a dokonce si nechávají příslušnou končetinu amputovat, aby je nebolela. Nicméně i po amputaci se bolesti mohou objevit znovu, někdy za delší dobu. Amputace je k ničemu zřejmě proto, že fixovaný engram v mozku vyvolá úplně stejné bolesti, jako byly ty předtím.

Ještě větší záhadou je, že se fantomová bolest objevuje i u vrozeného chybění končetin, kterému se říká amelie. Někdy vzniká bolest, která je stejně nesnesitelná jako bolest v normálně vyvinutých končetinách. Zajímavé je, že fantomovou končetinu cítí asi 25 % dětí s amelií a u 13 % z nich se objevuje i fantomová bolest. Především si musíme položit otázku, proč se fantomové vnímání neprojeví u všech postižených, proč jenom u 25 % a proč se jenom u 13 % z nich objeví fantomová bolest. Druhá záhada je, proč se vůbec objeví. Odpověď budeme muset hledat zřejmě v embryonálním životě, v zárodečném vývoji, kdy vznikají základy jednotlivých končetin a kdy už tyto základy vytvářejí v mozku určité projekce, které vedou k tomu, že mozek má paměť jak pro základy končetin, tak i pro fenomény, jako jsou teplo, chlad a bolest.

Neurofyziologové tedy stojí před obrovskou záhadou. Pokoušejí se ji řešit tím, že všechny vlastnosti této bolesti velice podrobně zkoumají. Ukázalo se, že po deaferentaci se aktivita neuronů v míše, v talamu a mozkové kůře uspořádá do jakéhosi organizovaného vzorce neuronální aktivity. Tato aktivita je pravidelná. Vše velmi připomíná určitou organizaci aktivity při epilepsii, kdy rovněž vzniká obrovská synchronizace neuronální aktivity, která vede k epileptickému záchvatu. Stejné uspořádání aktivity v talamu a mozkové kůře je i při dalších onemocněních, jako jsou Parkinsonova choroba, schizofrenie, deprese a jiné psychotické stavy. Je tedy vidět, že jestliže se určitý chaos, který v biologii vládne, nějakým způsobem uspořádá, vždy to má patologický následek. Je to podobné jako ve společnosti. Příliš organizovaná společnost nakonec vede k totalitě. To je patologie společenská, kdežto výše uvedené choroby představují patologii biologickou. Fantomová bolest nám skýtá obrovské možnosti studia mnoha záhad bolesti a nervové činnosti.