Syfilis v naší době

Do dnešní podoby se syfilis (příjice, lues) vyvíjela staletí. Její evropskou a českou historii až téměř po současnost nám přiblížil prof. Emanuel Vlček (Vesmír 75, 78, 1996/2). Treponema pallidum, původce syfilis, vytvořila s člověkem vztah dlouhodobého parazitizmu – žije právě tak dlouho jako „její člověk“. Dnes má syfilis většinou charakter chronického onemocnění. U třetiny postižených se neléčená syfilis vyvíjí několik let až několik desetiletí a výjimečně může choroba pokračovat i po řádné léčbě.

Syfilis získaná – akvirovaná

Dermatovenerologové syfilis dělí podle způsobu nákazy na dvě velké skupiny a ty pak na jednotlivá stadia. Početněji zastoupenou a z hlediska budoucího výskytu důležitější je skupina onemocnění získaných. Hlavním způsobem přenosu v této skupině je rizikový pohlavní styk, popřípadě nepohlavní blízký kontakt (společné hygienické potřeby, společné příbory a nádobí). Riziko infekce krevní transfuzí je díky pečlivé kontrole vyloučeno. Možnost nepohlavního přenosu je značně omezena, protože Treponema pallidum mimo živý organizmus vydrží ve vlhkém chladném prostředí maximálně 4 hodiny, v suchém hyne během několika desítek minut. Vzdušný kyslík je pro ni silně toxický. Přesto ani tento způsob nákazy není nemožný. Potvrdili to pracovníci jednoho velkého potravinářského podniku, kde se na pracovišti dvacet lidí nakazilo pitím z jednoho půllitru. Původce epidemie však syfilis získal zcela klasicky při nechráněném pohlavním styku. Průběh onemocnění dělí lékaři na tři stadia, jež na sebe plynule navazují.

• 1. stadium se začne projevovat po 10–70 dnech v místě prvního kontaktu s Treponema pallidum. Vzniká eroze na kůži nebo sliznici – tvrdý vřed, který obvykle nebolí a po určité době se spontánně zahojí. Může být kdekoli na těle, nejčastěji na genitálu, ale také v ústech, na rtu (při orálním sexu nebo při extragenitálním přenosu). U homosexuálů se může tvrdý vřed objevit v okolí análního otvoru. Rozvoj 1. stadia pokračuje během dalších tří týdnů nebolestivým zduřením spádových lymfatických uzlin. Zároveň testy na syfilis postupně začínají dávat pozitivní výsledky. Do té doby se treponemy množily pouze lokálně, ale po překonání uzlin již putují lymfou a krví do celého organizmu.
• 2. stadium propuká za několik týdnů až měsíců. Charakterizuje je nesvědivá vyrážka, bradavčité výrůstky v okolí genitálu nebo jinde na kůži a nebolestivá ložiska v ústech podobná aftám. To vše se projevuje na místech, kde se množí treponemy, které sem byly zaneseny krví. Po několika obdobích klidu a opětného propukání přechází nemoc obvykle do skrytého (latentního) stadia. Právě opakující se vyrážka 2. stadia byla ve středověku považována za boží trest. Stigmatizovala své oběti a izolovala je od běžného života. Postiženi nebyli jen obyčejní lidé, ale i významné osobnosti, např. Caesare Borgia, papežův syn, a mnozí další. Jak 1., tak 2. stadium je velice nakažlivé, protože treponemy se vyskytují přímo v povrchových poškozeních kůže a sliznice.
• 3. stadium vzniká postupně, jak se během desítek let období latence rozvíjejí jeho projevy. Tyto změny jsou důsledkem obrany organizmu. Pacienti nejsou infekční a živé treponemy v těchto patologických změnách nenacházíme. Treponemy přetrvávají v lymfatických uzlinách a jsou připraveny při oslabení organizmu opanovat pole. Nejzávažnějšími projevy třetího stadia jsou poškození kardiovaskulární, která přímo ohrožují život pacienta. K náhlé smrti vede hlavně infarkt myokardu při stenózách (zúžení) koronárních ústí, dále aneuryzma (výduť, rozšíření) aorty, srdeční aneuryzma a gummata (pružné uzlovité útvary) srdeční stěny. K závažným komplikacím patří rovněž zasažení centrálního nervového systému – progresivní paralýza (poškození mozku a měkkých plen mozkových) a tabes dorsalis (poškození zadních kořenů, rohů a provazců míšních, jež vede k porušení až zániku nervových vláken). Anglický spisovatel R. Gordon ve své knize „Doktor na moři“ barvitě vylíčil komplikace, které způsobila posádce progresivní paralýza námořního kapitána Hogga. Také v dramatické tvorbě našly tyto projevy své využití – role pana Čepka v „Petrolejových lampách“ je citována i na přednáškách patologie a neurologie na lékařských fakultách. I když při současných možnostech léčby je 3. stadium spíše výjimkou, stále ještě se s ním můžeme setkat, a to již u lidí po třicátém roce věku.

Syfilis vrozená

Druhou skupinu pacientů tvoří děti, které se během prenatálního vývoje nakazily od matek – jde o syfilis vrozenou. Ta může být:

• Časná – choroba je patrná hned po porodu. Dítě je atrofické, zánětlivé projevy nosní sliznice mohou přecházet až v rozpad nosních kůstek – vzniká sedlovitý nos. Okolo úst se vytvářejí paprsčité „Parrotovy jizvy“ (viz obr. 1, obr. 2). Postiženy mohou být i kosti (šavlovité tibie) nebo vnitřní orgány (pazourková játra, bílá pneumonie).
• Pozdní – stigmata časných projevů mohou chybět nebo se k nim připojí příznaky „Hutchinsonovy trias“, což je zánět oční rohovky vedoucí k slepotě, postižení sluchového nervu způsobující hluchotu a charakteristické soudkovité řezáky.

Osud těhotenství a dítěte závisí na vztahu počátku onemocnění k stupni gravidity. Akutní infekce v prvním trimestru vede obvykle k potratu nebo k poškození plodu, které není slučitelné se životem. Otěhotní-li žena s dlouhodobou anamnézou syfilis, může být rozsah poškození dítěte různý – od lehkých forem až po vážné fyzické a mentální defekty.

Vrozená syfilis je u nás poměrně vzácná, ale s nastupujícím uvolněním společnosti a rostoucí migrací obyvatelstva, zejména z východu, se objevuje stále častěji. Bylo-li r. 1996 v České republice 5 nových onemocnění na 100 000 obyvatel, pak na území bývalého SSSR byl (a dosud je) jejich počet více než desetinásobný.

Diagnostika syfilis

Klasikové medicíny praví, že „zdravý člověk je jen špatně vyšetřený pacient“, a v tomto ohledu měli lékaři až do začátku našeho století velmi omezené možnosti. Základem diagnostiky byly klinické projevy syfilis. Ty však nemusí být u všech pacientů typické, nebo se dokonce neprojeví vůbec (v odborné literatuře se udává asi 50 % atypicky probíhajících případů). Přímá identifikace treponemy, která je možná hlavně v 1. a 2. stadiu, závisí na tom, zda je bakterie přítomna na dostupném místě (tj. v erozi na kůži nebo sliznicích) a zda má lékař dost zkušeností. Původce příjice objevil r. 1905 Fritz Schaudinn. Rovněž na začátku století již uměli mikrobiologové treponemy barvit nebo impregnovat stříbrem. Od roku 1900 prováděli lékaři J. Bordet a O. Gengou první reakce se séry nemocných syfilidou a r. 1906 Bordet s A. Wassermannem popsali imunologickou reakci protilátek, které byly nazvány reaginy. Antigenem pro tyto protilátky je kardiolipin – fosfolipid, který se nachází v mnoha savčích tkáních. (Antigen vyvolává tvorbu protilátek a díky této vlastnosti umožňuje zjišťovat jejich přítomnost a koncentraci. Antigenní struktury jsou primárně přítomny např. na patogenních mikroorganizmech, ale můžeme je – čistě na základě podobnosti – nalézt i úplně jinde.) Američanka Mary Pangbornová izolovala r. 1941 antigenní kardiolipin z hovězího srdce a tím umožnila komerční rozšíření testu, který se dnes využívá v mnoha modifikacích po celém světě. Testy jsou schopny detegovat protilátky již tři týdny po onemocnění a jejich kvantifikace je důležitým ukazatelem postupu choroby či úspěšnosti léčby. Nevýhodou metodiky je zejména kolísání hladiny reaginů, proto ani test nemocného nemusí být vždy pozitivní. Při vyhasínání aktivity choroby se totiž množství reaginů snižuje i bez léčby. Druhou stranou mince jsou falešně pozitivní výsledky u nemocí autoimunitních, těžkých infekcí (tuberkulózy, lepry), chorob jater, rozsáhlých poškození tkáně, ale i normálního těhotenství.

Nový vítr do plachet diagnostiky přinesli r. 1948 R. A. Nelson a M. M. Mayer, kteří objevili specifický test detegující speciální protilátky – imobiliziny. Nazvali jej Treponema pallidum imobilizační (TPI). I tato metoda má však svá úskalí. Pozitivita je závislá na stadiu syfilis. Hlavní obtíží zůstává pěstování treponemy v laboratoři. Mimo živý organizmus ji nelze množit a udržet delší dobu při životě. Proto vědci vybrali vhodné náhradní hostitele – patří k nim šimpanz, nižší opice, vepř, a hlavně králíci. Jejich samci se od počátku století využívají na celém světě k pasážování (převedení patogenu) jediného kmene Treponema pallidum ve všech národních referenčních laboratořích pro diagnostiku syfilis. Původním zdrojem byl r. 1912 jistý námořník, z jehož mozkomíšního moku treponemy izoloval Dr. Nichols, který je udržel živé na králičích varlatech. Nicholsův kmen přežívá již více než 80 let a stále si i v laboratorních podmínkách zachovává svoji patogenitu a virulenci. Je jasné, že přežije rok 2000. Náročnost kultivace však i nadále brání vývoji očkovací látky, která by péči o rizikové skupiny přesunula do oblasti prevence. Nobelova cena rezervovaná pro objevitele nového postupu stále ve Švédsku čeká. Škála diagnostických možností byla na konci 50. let obohacena o využití fluorescenčních barviv a UV-spektra. Fluorescenční test zachycuje jednak protilátky (již 10 dní po začátku onemocnění), jednak přímo Treponema pallidum v materiálu odebraném z erozí nebo při pitvě (z potracených a mrtvě narozených plodů či při úmrtí na progresi příjice).

V r. 1964 přispěla Dánka Tára Rathlevová svým objevem hemaglutinačního testu k výraznému zpřesnění diagnostiky syfilis. Jeho zkratka (TPHA) v sobě skrývá využití antigenních složek navázaných na zvířecí krvinky a reagujících s protilátkami v séru nebo mozkomíšním moku pacienta (ve 3. stadiu). Tento test byl zdokonalen a dnes patří mezi vysoce spolehlivé metody. Může odhalit i chorobu, která začala před desítkami let a byla řádně léčena. Často se tak objasní některé nevysvětlitelné obtíže starých pacientů.

Nové technologie přinášejí i nové způsoby detekce protilátek pomocí enzymů, nebo dokonce genetického inženýrství. Špičkou současné diagnostiky je využití uměle vytvořených bílkovin získaných rozkódováním genomu Treponema pallidum. Spolehlivost metody se blíží 100 %, což je v přírodě i medicíně nevídané.

Léčba a prevence

Od dob Jana Jesenia a císaře Rudolfa II. prošla léčba dlouhým vývojem. Až do 2. světové války se hojně využívala rtuť, aplikovala se jako mast – vtírka. Velice toxickou rtuť vystřídal ve 20. století arzen a arzenobenzeny, a ještě později další těžký kov vybraný pro boj s Treponema pallidum – bizmut. Jeho toxické a vedlejší účinky byly daleko menší než u rtuti a arzenu, přesto patří do dob heroické medicíny, kdy život zachraňovala chirurgova hbitost a pacientova odolnost. V léčbě syfilis se uplatnily i další pomocné léky, například jód. Jindy lékaři ordinovali nemocnému s projevy neurosyfilis malárii. Vysoké horečky pak bakterii spolehlivě ničily.

Oč jednodušší a příjemnější je pro pacienta i lékaře dnešní terapie v podobě antibiotik. Základním a nejúspěšnějším se stalo vůbec první objevené antibiotikum – penicilin. První léčebná kůra se aplikuje v injekční formě za hospitalizce, další přeléčení je možné podat v ambulanci kožního lékaře. I dnešní metody však mají některá úskalí. Často se po první injekci dostaví vysoká teplota 39–40 °C a je nutné nemocného kontrolovat, aby si v obluzení horečkou neublížil. Reakce je způsobena bílkovinami ze stěny treponemy, které se po jejím odumření vyplavují a působí toxicky. Nazývá se Jarischova-Herxheimerova reakce a je jedním z hlavních důvodů hospitalizace při léčbě syfilis. Naproti tomu např. v USA převládá ambulantní péče, která klade větší důraz na pacientovu odpovědnost a spolupráci. Pro jedince alergické na penicilin existuje řada dalších antibiotik vhodných k léčbě – například tetracyklin či erytromycin.

Přestože se nyní zabýváme hlavně diagnostikou a léčbou již vzniklých onemocnění, největší nadějí do budoucna je účinná prevence šíření syfilis. Tato nemoc se stala součástí naší společnosti a dodnes zůstává synonymem nezřízeného života, jako by byla „zaslouženým trestem“. Právě tato idea vedla a vede k izolaci a k pranýřování. Na přístupu veřejnosti k postiženým nic nemění ani fakt, že chorobou netrpěli jen neblaze proslulí (A. Hitler, K. Gottwald), nýbrž i slavní (L. van Beethoven, H. Heine, J. W. Goethe, A. Mysliveček, B. Smetana ad.). Strach z pronásledování spolu s velkými lidskými a sociálními katastrofami (1. a 2. světová válka, rozpad SSSR a vzestup nezaměstnanosti na jeho území) přispívají k lavinovitému šíření nemoci. Toto ohrožení se týká všech bez rozdílu – jasným důkazem jsou děti stále častěji infikované ještě před narozením, v průběhu těhotenství, nebo mladé maminky diagnostikované při těhotenském vyšetření.

Základem prevence v naší zemi byla a je vynikající diagnostika a pečlivá depistážní (vyhledávací) činnost lékařů a sester. První rozsáhlá akce proběhla v roce 1950–1951 a dostala označení PN (pohlavní nemoci). Jejím úkolem bylo zjistit počet obyvatel nakažených (zejména v době 2. světové války). Do průzkumu byli zařazeni muži i ženy od 15 do 60 let. Výsledek ohromil všechny zúčastněné – na každých 100 000 obyvatel bylo nalezeno zhruba 128 syfilitiků. Stejný výskyt měla v té době tuberkulóza. Pro léčbu využili lékaři nově zavedený penicilin. Na akci PN navázala systematická kontrola a vyhledávání nových případů. Jen díky pečlivé, soustavně probíhající práci, tak často kritizované, zajistili naši lékaři dobrou péči pacientům a dostečnou ochranu jejich dětem. Tento trend stále trvá, i když je často oslabován a komplikován uvolněním legislativy a pocitu osobní odpovědnosti k sobě a okolí.

Nová vlna

Po zklidnění v 60. letech přišel se sexuální revolucí 70. let nový vzestup nemoci, který pokračuje dodnes. Zprvu sporadické výskyty zejména na hranicích s Polskem se rozšířily do celého Československa. I když se nakažlivost příjice odhaduje asi na 50 % (onemocní 50 % těch, kteří přišli s chorobou do styku), výkonnost některých sexuálních pracovnic je neuvěřitelná (např. v 70. letech se v severočeské elektrárně od jedné místní uklízečky a zároveň pokojské nakazilo 100 z jejích asi 260 sexuálních partnerů).

K šíření syfilis také přispívá filozofie partnerských vztahů – v Jihočeském kraji propukla epidemie ve svazácké organizaci, jejímž heslem byl „anonymní sex“, a vyhledávání jednotlivých kontaktů se proměnilo v práci přímo detektivní. Od počátku 90. let pozorujeme celkový prudký nárůst počtu pozitivních případů (o 240 % v r. 1996), a hlavně nejnakažlivějších stadií (o 900 % v r. 1996). Velký počet nakažených je zejména mezi prostitutkami pocházejícími ze zemí bývalého SSSR.

Oproti minulosti se více objevují i onemocnění novorozenců. Přenos syfilis v době těhotenství z matky na plod může způsobit vážné postižení dítěte pro celý další život. Není ojedinělé, že se matka dostaví bez předchozích vyšetření rovnou k porodu. Takto se chovají zejména Ukrajinky a Rusky, popřípadě kterékoliv nepojištěné ženy, jež nechtějí hradit celou prenatální péči. Svým chováním ohrožují nejen dítě a sebe, ale i zdravotnický personál. Hlavním faktorem vzestupu je zřejmě migrace obyvatelstva z ekonomicky a politicky nestabilních oblastí. Význam této skutečnosti vyzdvihl z našich dermatovenerologů již profesor Karel Gawalowski (1890–1965): Uvidíme, že je to dobyvatel, který přináší syfilidu porobeným. Jindy je to posádka ztroskotavší nebo přezimující lodi. I dnešní doba má, jak se zdá, své dobyvatele a ztroskotance.

První opatření proti šíření pohlavních nemocí byla učiněna již po vzniku samostatného Československa. V r. 1922 vstoupil v platnost na svou dobu pokrokový antivenerický zákon. Vymezil povinnosti nemocných i lékařů, zejména byl zaveden zdravotní dozor nad prostitutkami, hlavním zdrojem venerických nákaz. Po 2. světové válce snahy kliniků a epidemiologů vyústily r. 1947 v „povinné hlášení pohlavních chorob“ vyplývající ze zákona. V následujících letech se spolu s klinickou péčí o nemocné rozvíjela i práce vyhledávací. Jejím hlavním rysem je dodržování lékařského tajemství. Časté obavy laiků vycházejí ze zbytečného démonizování problému a jsou jedním z důvodů šíření jak syfilis, tak kapavky. Záleží jen na nás, využijeme-li vysokého standardu péče o venericky nemocné, který v ČR vybudovaly generace odborníků. Zásadní zůstává odpovědnost k sobě a ostatním, jestliže však dojde k „nehodě“, je v pacientově zájmu co nejdříve vyhledat lékaře a neignorovat varovné příznaky.