Terapie Zidovudinem

Výrazný vzestup šíření HIV užíváním podkožně podávaných drog a cestou heterosexuální se ve všech geografických oblastech (kromě Afriky) logicky odráží ve zvýšeném dopadu epidemie na populaci žen a jejich dětí.

Již kolem 100 000 žen plodného věku je v USA infikováno HIV a odhadem 7 000 dětí ročně se rodí HIV-pozitivním matkám. V roce 1994 bylo ve Spojených státech hlášeno více než 14 000 nových případů aidsu u žen, z nichž 84 % bylo ve věku 15 – 44 let. Přenos HIV z matky na dítě se v USA pohybuje mezi 15 až 30 %, tj. asi 1 000 – 2 000 HIV-pozitivních dětí se rodí ročně. Aids je nyní v USA sedmou hlavní příčinou úmrtí dětí ve věku 1 – 4 roky a čtvrtou hlavní příčinou úmrtí žen ve věku 25 – 44 let.

Je jasné, že k vertikálnímu přenosu viru HIV z matky na dítě může dojít během těhotenství, při porodu nebo v období po narození, nejčastěji kojením. Přenosu infekce HIV mateřským mlékem se lze vyvarovat prostřednictvím umělé výživy, ale tímto opatřením nelze zabránit možnému přenosu nákazy v průběhu těhotenství, popřípadě při porodu. Postupy směřující k snížení přenosu viru v těchto obdobích se v současnosti vyhodnocují.

Výsledky z nedávné klinické studie (randomizované, dvojitě slepé, provedené simultánně v několika centrech) ukazují, že Zidovudin (ZDV) podávaný vybrané skupině HIV-pozitivních matek a jejich dětem může podstatně snížit riziko vertikálního přenosu viru HIV. Tato studie probíhala od dubna 1991 do prosince 1993. Byly do ní zahrnuty HIV-pozitivní těhotné ženy bez předchozí antiretrovirové terapie, s počtem CD4+ T lymfocytů vyšším než 200 v μl v čase vstupu do studie. Vybrané ženy byly randomizované na užívající Zidovudin, nebo placebo.

Schéma podávání Zidovudinu zahrnovalo užívání tohoto preparátu v těhotenství (100 mg p.o. pětkrát denně), zahájené mezi 14. až 34. týdnem gravidity a prováděné až do porodu a v intravenózní aplikaci Zidovudinu v průběhu porodu (iniciální dávka 2mg/kg hmotnosti, následována kontinuální infuzí 1mg/kg/h až do ukončení porodu). Za 8 až 12 hodin po porodu se začal novorozenci podávat zidovudinový sirup v dávce 2mg na kg hmotnosti. To se opakovalo každých 6 hodin po dobu prvních 6 týdnů života. Placebo bylo podáváno podle téhož schématu.

Pokus o izolaci viru z krve dítěte se prováděl hned po porodu a dále ve 12., 24. a 78. týdnu života. Pozitivní virová kultivace se považovala za důkaz infekce HIV. Děti byly také testovány na protilátky HIV v 15. a 18. měsíci života.

Analýza výsledků 364 dětí ve studii narozených HIV-pozitivním matkám prokázala 67,5% snížení rizika přenosu HIV. Ze 184 dětí narozených HIV-pozitivním matkám užívajícím placebo bylo 25,5 % HIV-pozitivních, kdežto ze 180 dětí HIV-pozitivních matek užívajících Zidovudin bylo HIV-pozitivních jen 8,3 %. Tolerance Zidovudinu byla v obou skupinách dobrá, incidence nežádoucích účinků stejná, pouze pokles hladiny hemoglobinu byl u dětí léčených Zidovudinem výraznější, ale spontánně se upravil po ukončení terapie.

Tato klinická studie jednoznačně prokázala, že profylaktické podávání Zidovudinu může podstatně snížit perinatální přenos viru HIV. Avšak nelze opomenout některé důležité limitace tohoto schématu.

• I když byl Zidovudin úspěšný ve snížení perinatálního přenosu HIV, použitý terapeutický režim nedokázal přenos zcela eliminovat.
• Účinnost této terapie není známá u HIV-pozitivních těhotných v pokročilém stadiu onemocnění, s předchozí antiretrovirovou terapií, nebo u žen infikovaných kmeny HIV rezistentními na Zidovudin.
• I když použité schéma užívání Zidovudinu nevyvolalo žádné závažné vedlejší účinky, nelze tuto možnost vyloučit do budoucna, až se toto schéma stane rozšířenějším.
• Riziko pozdních následků pro dítě exponované Zidovudinu během nitroděložního života a v nejranějším dětství není známé.
• Neví se, zda užívání Zidovudinu během těhotenství neovlivní účinnost tohoto preparátu v období, kdy bude u ženy klinicky indikován.

Dalším faktorem, který znesnadňuje včlenění tohoto schématu do klinické praxe, je skutečnost, že některé HIV-pozitivní ženy vyhledají lékařskou péči až ve vysokém stupni těhotenství, popřípadě těsně před porodem, kdy už nelze účinné schéma podávání Zidovudinu využít. Navíc mnoho těhotných žen neví, že jsou HIV-pozitivní, nejsou testovány před těhotenstvím ani v jeho průběhu a zůstávají nediagnostikovány. V důsledku toho se nedovědí o terapii, která může riziko přenosu infekce HIV na jejich děti významně snížit.

Doporučení terapie musí být pojato pouze jako podnět k diskusi mezi ženou a jejím lékařem o možnostech využití Zidovudinu k snížení rizika vertikálního přenosu HIV. Ženy HIV-pozitivní by měly být informovány nejen o podstatném přínosu zidovudinové terapie během těhotenství a novorozeneckého období dítěte, ale také o tom, že pozdější následky pro ně a jejich děti nelze vyloučit. Ke konečnému rozhodnutí zda tuto terapii přijmout, nebo ji naopak odmítnout by měla každá žena dospět sama – je jejím výhradním právem zvážit přínos a možné riziko pro sebe i své dítě, Jestliže se rozhodne, že riziko léčby nepodstoupí, v žádném případě by se to nemělo odrazit v odmítnutí péče, a naopak ženě, která se rozhodne tento doporučený léčebný režim podstoupit, by neměl být odepřen ani v případě, že nezapadá do kritérií, podle kterých byly HIV-pozitivní těhotné ženy do klinické studie vybírány.