Proč omdlíváme?

Synkopa je náhlá krátkodobá ztráta vědomí nejčastěji v důsledku sníženého zásobení mozku okysličenou krví v oblastech, řídících stav vědomí (retikulární aktivační systém mozkového kmene, zadní části mozku, přecházející do míchy). Většinu krátkodobých mdlob předcházejí výstražné pocity – nutkání na zvracení, hučení v uších, ochablost svalů a tělesná slabost, nebo se zatmí před očima. Ne vždy tyto stavy přejdou do ztráty vědomí, která pochopitelně ohrožuje člověka pádem a úrazem.

Po krátkém bezvědomí, při němž se mohou objevit i křeče, lidé nabývají plného vědomí a nejsou zmateni. Na rozdíl od „velkého“ záchvatu epilepsie nejsou příliš znečištěni, ale někdy neudrží moč. Během synkopy, zvláště vazovagálního typu (viz dále), mohou být pacienti bledí a opocení.

Synkopy se u některých z nás mohou opakovat i několikrát denně. Proto je rozbor příznaků doprovázejících ztrátu vědomí významný pro stanovení příčiny a pro případné léčení. Například je třeba odlišit diabetické mdloby při poklesu glukózy v krvi od stavů, kdy dochází k nedokrevnosti jen v některých oblastech mozku při přechodném zúžení cév (reflexní stenóza). Také může jít o únik okysličené krve z mozku do vertebrálních tepen (steal syndrom) a je třeba vyšetřit přívodní tepny, v tomto případě patrně zúženou podklíčkovou arterii. Pacienti také někdy omdlí při migréně a tato synkopa je zřejmě způsobena nadměrnou aktivací dopaminergních receptorů. To vede ke zmenšení průtoku v centrech bdělosti v retikulární formaci mozkového kmene, která ovlivňuje vědomí a mozkovou kůru.

Kardiální synkopa vzniká při postižení srdce jako pumpy a při poklesu průtoku krve mozkem. Příčinou poklesu tlaku může být výrazná nepravidelnost ve frekvenci tepu a zásobování „periferie“. Někdy se srdce na chvíli rozeběhne tak rychle (tachykardie), že přestává efektivně pumpovat krev. To je stav sice přechodný (např. při onemocnění štítné žlázy), ale může ohrozit život, když přeroste do flutteru, kmitání síní, při kterém je potřeba použít elektrického defibrilátoru nebo úderu do krajiny srdeční.

Další arytmií, která může vést k mozkové nedokrevnosti a mdlobě, je situace, kdy se srdeční stahy zastaví na víc než 3 sekundy. Nutno připomenout, že rytmus (pace) srdečního tepu sice vzniká nezávisle na nervové soustavě přímo v srdci, v tzv. sinoatriálním uzlíku (pacemakeru), ale je regulován dvěma autonomními, vůlí těžko ovladatelnými nervy, které mohou měnit frekvenci tepů, sílu stahů, rychlost převodu impulsů, a tím tedy i krevní tlak. „Srdce se zastaví“ i u zcela zdravých lidí, např. při citovém vzrušení nebo slunečním úpalu. Vazovagální zpomalení tepu a síly stahu způsobuje tlumivý bloudivý nerv (n. vagus, X. nerv hlavový, který patří k parasympatickému autonomnímu systému), respektive vylití jeho neuropřenašeče acetylcholinu nejen v srdci, ale i v cévách, které se roztahují, dilatují, a pojmou víc krve. V důsledku zpomalení či dočasné zástavy srdeční akce má mozek málo okysličené krve. Aktivačně na srdce působí sympatikus n. accelerans, který vylučuje noradrenalin.

Synkopa na podkladě ortostatické hypotenze. Ortostatická (polohová) hypotenze je definována jako pokles systolického krevního tlaku nejméně o 20 mm Hg, pokles systolického tlaku pod úroveň 90 mm Hg anebo pokles diastolického krevního tlaku o 10 mm Hg po rychlém zaujetí vzpřímené polohy. Krevní řečiště je jako sloupec vody v měkké hadici. Když hadici zvedneme, sníží se nahoře tlak a naopak ve spodní části díky gravitaci tlak vzroste a hadice se rozšíří. V našem těle to znamená, že mozek je na krátkou chvíli méně zásoben čerstvou krví a kyslíkem. Naopak se zvýší tlak a objem krve v dolních končetinách, především v žilním řečišti. Krev se hůř navrací do srdce, srdce zpomalí činnost, klesne krevní tlak a může dojít k závrati nebo i ke krátkodobé mdlobě. Tento pokles je způsoben nedostatečným baroreflexem (reakcí na hypotensi), někdy oslabeným při krvácení nebo některými léky, a převládající opačným reflexem vazovagálním. Když jsme mladí a zdraví, většinou nám baroreflex funguje dobře a okamžitě kompenzuje dva spojené fyziologické jevy při změně polohy těla, tj. hrozící odkrvení mozku a překrvení dolních končetin. Případně kompenzuje i nežádoucí změnu tlaku krve v ledvinách, kde právě tlak podmiňuje správné filtrování krve.

Jak baroreflex funguje? V aortě, největší tepně vedoucí okysličenou krev do těla, máme nedaleko od jejího výstupu z levé srdeční komory baroreceptory, drobná tělíska s buňkami, citlivými na tlak. Ty neustále vysílají impulsy do center autonomního nervového systému, sympatiku a parasympatiku, uložených v zadní části mozku, v mozkovém kmeni. Při rychlém vztyčení a polohovém poklesu tlaku impulzy z baroreceptorů klesají a autonomní sympatické nervy ihned zvyšují srdeční tep (odstraňuje se tlumivý vliv parasympatického bloudivého nervu) a také způsobují přes sympatická nervová vlákna kompenzační zúžení cév v dolních končetinách. Krevní tlak vzroste a krev je hnána do horní části těla, což prospívá mozku a jeho prokrvení. Tento reflex na zúžení cév v nohách má zvlášť dobře vyvinutý žirafa, která se tím brání omdlení při vztyčení hlavy od louže s vodou.

Omdlít mohou také např. vojáci stojící po delší dobu jako čestná stráž. V těchto případech baroreflex přechází u citlivějších osob do reflexu vazovagálního. Po delší době nehybného stání kompenzační zúžení cév v nohách poleví, mozek se odkrví a voják k zemi padá; nadto chybí při nehybnosti i stahy svalů, které jinak napomáhají žilnímu návratu z nohou k srdci. Ale baroreflex se ve vodorovné poloze většinou rychle obnoví a ani není třeba omdlelým vojákům zvedat nohy do svislé polohy, což se jinak osobám s ortostatickou synkopou běžně provádí. Starší osoby nebo nemocní s diabetem, jejichž cévní stěna s baroreceptory není už tak pružná, musí být opatrnější a neměli by dlouho stát na oslavách, úřadech a pohřbech. I z lože by měli vstávat pomalu.

Ještě se zmíníme o tzv. situačních synkopách, k nimž směřoval dotaz. Při kašli, polykání, vyměšování, kýchání apod. dochází k podráždění mechanoreceptorů v příslušných tkáních a u některých citlivých neurastenických osob vznikne synkopa podobnými reflexně-nervovými mechanismy. Při kašli a kýchnutí může spolupůsobit i náhlá změna nitrohrudního tlaku. Spouštěčem synkopy bývá i úzkost a strach z opakování nepříjemného zážitku. Sem patří i pohled na krev u nezkušeného zdravotníka nebo řeznického učně, výškové závratě, strach z pavouků, výhra v sazce apod., což lze postupně odstranit odbornou psychoterapií. Na seancích se klienti pomocí nácviku učí zvládat zátěžové situace, aniž omdlí.