Farmaceutický průmysl na rozcestí

Pilíře farmaceutického průmyslu

Současný model farmaceutického průmyslu je postaven především na lécích masové spotřeby, pro které se vžil název „blockbuster“ (trhák). Rozumí se tím lék, jehož roční prodej dosáhne nebo překročí 1 miliardu amerických dolarů. Obvykle je takový lék založen na nové účinné látce, která je chráněna jedním nebo více patenty. Patentová ochrana pak umožňuje prodej za poměrně vysokou cenu, která je odůvodňována nutností dosáhnout návratu vysokých investic do výzkumu a vývoje nových léků. Tento model je doposud úspěšný, svědčí o tom např. přehled nejprodávanějších léků na světě (tab. I).

Jsou to velmi účinné léky, které nesporně pomáhají zachraňovat životy, zlepšovat jejich kvalitu a prodlužovat jejich délku. Již v této první dvacítce se projevuje rozložení léků mezi největší terapeutické skupiny (tab. II, obrázek 1 a obrázek 2). Největší skupinou jsou léky pro kardiovaskulární systém, mezi nimiž mají dominantní postavení přípravky na snižování hladiny cholesterolu a snižování krevního tlaku. Druhou největší skupinou jsou léky centrálního nervového systému, v nichž dominují antidepresiva a antipsychotika.

Vratké základy pilíře

Model masově používaných přípravků, které přinášejí zisky a zaplatí výzkumy, však v sobě nese poměrně značná rizika, protože se předpokládá, že:

• lék působí na každého stejně bez ohledu na věk, pohlaví, rasu a další faktory;
• lék působí nezávisle na dalších lécích, které pacient užívá;
• klinické zkoušky potřebné k registraci léků spolehlivě prokážou jeho účinnost a dlouhodobou bezpečnost.

Jakmile se tyto předpoklady otevřeně formulují, jasně vidíme, že nemohou platit. Jestliže se na ně přesto nekriticky spolehneme, riskujeme vážné problémy (tab. III).

Stažení léku může mít pro farmaceutickou společnost katastrofální důsledky, které plynou nejen ze ztráty trhu, ale také z nekonečných soudních sporů o náhrady škod. Soudy se mnohdy táhnou řadu let a odškodnění může dosáhnout miliard dolarů.

Důsledkem je i to, že pověst farmaceutického průmyslu – zejména toho, který reprezentují velké mezinárodní a globálně působící firmy – je poměrně špatná (Vesmír 83, 351, 2004/6).

Průmysl bývá obviňován z toho, že se primárně nesnaží zlepšovat zdraví, ale jen dosahovat zisky, že pouze modifikuje existující léky a nesnaží se o zásadně nové přístupy. Vytýká se mu, že potlačuje negativní zjištění v klinických zkouškách a agresivně protlačuje nové léky na trh, i když jejich bezpečnost není spolehlivě ověřena. Také mu mají za zlé velmi agresivní marketingové přístupy, hraničící často až s korupčním jednáním.

Podle údajů časopisu The Economist utratí velké mezinárodní farmaceutické firmy třetinu svého obratu na marketing a administrativu, což je stejný poměr jako např. u společností Coca-Cola nebo Nestlé, orientovaných na typicky spotřební zboží. Tisíce prodejních reprezentantů farmaceutických firem navštěvuje pravidelně lékaře a snaží se je přesvědčit, že právě jejich přípravek je ten nejlepší. Na toto úsilí jim obvykle zbývá jen několik minut: v USA připadá na 870 tisíc lékařů zhruba 102 tisíc prodejních reprezentantů a Evropa se tomuto poměru úspěšně přibližuje.

Nelze obhajovat ani často používaný argument o nutnosti vysokých cen nových léků, aby byly prostředky na další výzkum, protože náklady stále rostou, ale počet nově zaváděných léků se každým rokem snižuje (obrázek). Z celkového počtu nově zaváděných léků však představuje skutečnou inovaci pouze přibližně 20 %. Ostatní jsou modifikacemi původní účinné látky a označují se obvykle poněkud nelichotivě „me too“.

Boj se svádí také s dalším aspektem dosavadního modelu, jímž je závislost na patentové ochraně léků. Základní patent trvá 20 let. V důsledku rozsáhlých klinických zkoušek (požadovaných státními autoritami, ale majících též marketingové důvody) se odvíjí část této doby ještě předtím, než se lék dostane na trh. Firmy tomu čelí různými taktikami, z nichž nejpopulárnější je přidávat během „života léku“ další patenty na různé okrajové vlastnosti (indikaci, procesy výroby, tvary a barvy tablet). Tato procedura se výstižně označuje jako „evergreening“. K čemu zákonitě dochází? Počet nových léků klesá, ale počet ochranných patentů stále roste (obrázek). Zdá se, že rostoucí ochrana intelektuálního vlastnictví, která je silná zejména v EU, nezvyšuje inovativnost a celý patentový systém se bude muset vylepšit a zjednodušit.

Další problém souvisí s bezpečností léků a měnícím se charakterem jejich používání. Ve stárnoucí populaci stále více lidí po užívá léky dlouhodobě, mnohdy celoživotně. Důsledky mnohaletého používání obvykle nelze stanovit při klinických zkouškách potřebných pro registraci nového léku, a navíc současná léková legislativa nezná jasnou odpověď na to, jak ověřit bezpečnost léku, který je určen pro mnohaleté používání. Situace je o to vážnější, že se nežádoucí účinky mohou projevit až po dlouhé době (po několika letech), jako se to stalo u nedávno staženého inhibitoru cyklooxygenázy 2, obsahujícího účinnou látku rofecoxib.

Když se u léku objeví závažné nežádoucí účinky, je nejjednodušší stáhnout ho z trhu. Co když však lék vyvolává vedlejší účinky pouze u malé části pacientů a většině by prospěl? Léková legislativa zatím nemá pro takovou situaci jednoznačné řešení.

Vstoupili jsme do bludiště

Současný model farmaceutického průmyslu se dostal do bludného kruhu: rostou požadavky na léky, na jejich účinnost, bezpečnost a komfort při používání. Požadavky státních autorit povolujících zavedení nových léků se stále zvyšují, klinické zkoušky a registrace nových léků jsou stále složitější a to vše vede k dalšímu růstu nákladů. Ceny nových léků jsou tak vysoké, že je často nelze uvolnit pro běžné používání a zůstávají vyhrazeny k předepisování pouze lékaři-specialisty. Vysoce účinné léky sice potlačují symptomy nemoci, ale mohou vyvolat jiné, které je třeba korigovat dalšími léky. Například inhibitory protonové pumpy častěji slouží k snižování nežádoucích účinků nesteroidních antirevmatik než pro původní indikaci.

Moderní léky se tak dostávají do širokého používání obvykle až prostřednictvím generických ekvivalentů, tj. léků stejného složení a stejných vlastností, jaké mají léky originální, u nichž již prošla patentová ochrana. Generický lék může přijít na trh až po ukončení patentové ochrany, to však neznamená, že je zastaralý. Životní cyklus nového léku je obvykle delší, než se předpokládá (v průměru kolem 20 let). Podstatnou výhodou generických léků je jejich nižší cena (obvykle o 20–80 % než u léku patentově chráněného). Podle platné legislativy, která původně vznikla v USA, se totiž lze při vývoji generického léku odvolat na klinická data originálního přípravku a nemusí se opakovat všechny pokusy. Další výhodou je větší bezpečnost, jež plyne z delší zkušenosti s lékem v klinické praxi.

V zemích střední a východní Evropy vedou v počtu spotřebovaných balení léky generické, ale v nákladech léky patentově chráněné (obrázek).

Najdeme cestu?

Vše nasvědčuje tomu, že současný model farmaceutického průmyslu postavený na lécích masové spotřeby se dostává do krize a je třeba hledat nové cesty.

Pravděpodobným modelem budoucího vývoje je rostoucí důraz na větší individualizaci a specializaci léků. Moderní diagnostické metody využívající poznatky genomiky umožní mnohem přesněji stanovit terapii a omezí nežádoucí účinky a neefektivní postupy. Lze ovšem čekat, že tlak na větší individualizaci léčby vytvoří další podskupiny jednotlivých terapeutických oblastí, což může mít řadu důsledků. Současné monolitické farmaceutické společnosti patrně nebudou schopny získat ve stále rostoucím počtu podskupin dominantní postavení a budou více závislé na partnerských a licenčních vztazích s malými a specializovanými firmami. Již dnes možná vzniká většina nových léků v malých biotechnologických firmách, které je pak prodávají jako licence zavedeným farmaceutickým společnostem k provedení klinických zkoušek, registraci a marketingu.

Mezi novými přístupy se uplatní vedle genomiky i vysoce efektivní testování kandidátů na nové účinné látky („high throughput screening“) a metody kombinatoriální chemie. Testování DNA u pacientů by pak mělo odstranit další problém léků masové spotřeby, protože by pomohlo stanovit, který specializovaný lék jim nejlépe vyhovuje. Tyto metody již existují, ale potíže činí náklady na jejich zavedení.

Toto vše ještě více zatíží schvalování nových léků, které je již nyní přehnaně byrokratické a zdlouhavé a ve své současné podobě je neúnosnou brzdou rozvoje. Nelze navrhnout systém klinických zkoušek, který by v přijatelné době ověřil bezpečnost léků pro celoživotní používání. Každý lék má vedlejší účinky, tím větší, čím je specifičtější a účinnější. Proto je potřeba registrační řízení neprotahovat, ale uvádět léky do praxe postupně a kontrolovaným způsobem, který umožní rychlou reakci na případné problémy s jejich bezpečností.

Farmaceutický průmysl zůstává velmi perspektivním oborem, musí se ovšem rychle přizpůsobit nové situaci. Jinak se může stát, že se současné dominantní firmy stanou dinosaury a budou nahrazeny malými a flexibilními společnostmi, schopnými rychlé reakce na požadavky stále více diverzifikovaného a individualizovaného trhu.